Pendokumentasian Masa Nifas

ASUHAN MASA NIFAS HARI I                               Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20.30

No. Register :                                                             Institusi Pelayanan : PKM Kassi-Kassi
IDENTITAS
Nama Istri       : Ny. ”N”                           Umur : 27 thn   Pend. : SMU   Pek  : IRT Nama Suami   : Tn. “K”                           Umur : 27 thn   Pend. : SMU   Pek  : Wiraswasta Agama            : Islam / Islam Alamat            : Jl. Skarda M.
SUBJEKTIF
1.    Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18.25 Wita, jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk.II 2.    Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM 3.    Pola makan 3 x sehari, jenis makanan nasi, lauk, sayur, buah, susu 4.    Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari 5.    Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun 6.    Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 7.    Hubungan dengan keluarga, pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi 8.    Pengeluaran ASI kurang lancar 9.    Telah BAK dan belum BAB 10.  Mengeluh nyeri luka perineum
OBJEKTIF (O)
1.    Keadaan umum baik 2.    TTV a.    TD                : 100/70 mmHg b.    Nadi             : 72 x/menit c.    Suhu            : 37,2 °C d.    Pernapasan : 22 x/menit 3.    Kepala, wajah, leher a.    Kepala bersih b.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih c.    Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid, dan vena jugularis 4.    Payudara a.    Teraba lembek b.    Puting susu terbentuk c.    Pengeluaran ASI (+) 5.    Abdomen a.    TFU 1 jari di bawah pusat b.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar 6.    Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 7.    Perineum/lokia a.    Luka jahitan masih basah b.    Lokia rubra
ASSESMEN (A)
Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum
PENATALAKSANAAN (P)
1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu 2.    Menjelaskan tentang manfaat ASI 3.    Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI 4.    Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar 5.    Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian 6.    Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab 7.    Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat : a.    Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi, ikan , telur, kacang-kacangan, dan sayuran hijau, juga minum air putih ± 3 L/hari b.    Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari 8.    Penatalaksanaan obat Bcom 3x1, SF 1x1, dan Amox 3x1
Preseptor Klinik		Prsesptor Institusi
Tanggal Nama / tanda tangan		Tanggal Nama / tanda tangan

  

ASUHAN MASA NIFAS HARI II                              Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14.30

SUBJEKTIF
1.    Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit 2.    Nyeri luka perineum berkurang 3.    Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB 4.    Rencana pulang hari ini
OBJEKTIF (O)
1.    Keadaan umum baik 2.    TTV a.    TD                : 110/70 mmHg b.    Nadi             : 80 x/menit c.    Suhu            : 36,7 °C d.    Pernapasan : 22 x/menit 3.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih 4.    Payudara agak tegang, pengeluaran ASI (+) 5.    TFU 2 jari di bawah pusat 6.    Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas 7.    Pengeluaran Lokia rubra, bau khas, luka jahitan kering
ASSESMEN (A)
Postpartum hari II
PENATALAKSANAAN (P)
1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu 2.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin 3.    Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur 4.    Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah 5.    Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya
Preseptor Klinik		Prsesptor Institusi
Tanggal Nama / tanda tangan		Tanggal Nama / tanda tangan