Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

         Pendokumentasian Asuhan Kebidanan 

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan klienya dalam masa antenatal. Seorang bidan dapat menuliskan satu catatan SOAP untuk setiap kali kujungan.

SOAP sebagai suatu metode pendokumentasian asuhan kebidanan, metode ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan  kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan hasil asuhan klien dalam rekam medis klien sebagai catatan perkembangan/kemajuan (progress note) yaitu :

a.    Subyektif (S)    

Apa yang dikatakan, disampaikan, dikeluhkan  oleh pasien.

b.    Obyektif (O)  

Apa yang dilihat, diraba, dirasakan oleh bidan saat melakukan pemeriksaan dan dari hasil pemeriksaan laboratorium.

c.    Assesment (A) 

Kesimpulan apa yang dibuat berdasarkandata subyektif dan obyektif sebagai hasil pengambilan keputusan klinis terhadap klien tersebut.

d.    Planing (P)                   :

Apa yang dilakukan berdasarkan hasil kesimpulan dan evaluasi terhadap hasil keputusan yang diambil dalam rangka mengatasi masalah klien/memenuhi kebutuhan klien

Table Jenis – jenis pendokumentasian hasil asuhan kebidanan

Tujuh Langkah dari Helen Varney	Lima Langkah Kompetensi Inti Bidan Indonesia	SOAP/Note/Progress Note
1.    Pengumpulan Data	1.  Pengumpulan data	1.  Subyektif 2.  Obyektif
2.   Identifikasi Diagnosa/Masalah aktual 3.    Antisipasi diagnosa/Masalah Potensial 4. Menilai perlunya tindakan segera/konsultasi/rujukan	2.Identifikasi Diagnosa/ Masalah	3.  Assesmant/Diagosa
5.    Pengembangan rencana asuhan	3.  Membuat rencana tindakan	4.  Planning/Rencana Tindakan : a.    Konsultasi/Rujuk b.    Pemeriksaan Diagnosa c.    Pemberian Pengobatan d.    Pendidikan Kesehatan dan konseling e.    Follow Up kesehatan
6.    Implementasi Asuhan	4.  Implementasi
7.    Evaluasi efektifitas asuhan	5.  Evaluasi

Referensi:

- WHO, JHPIEGO, 2003. Konsep Dasar Kebidanan, Jakarta.