Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

         Pendokumentasian Asuhan Kebidanan 

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan klienya dalam masa antenatal. Seorang bidan dapat menuliskan satu catatan SOAP untuk setiap kali kujungan.

SOAP sebagai suatu metode pendokumentasian asuhan kebidanan, metode ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan  kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan hasil asuhan klien dalam rekam medis klien sebagai catatan perkembangan/kemajuan (progress note) yaitu :

a.    Subyektif (S)    

Apa yang dikatakan, disampaikan, dikeluhkan  oleh pasien.

b.    Obyektif (O)  

Apa yang dilihat, diraba, dirasakan oleh bidan saat melakukan pemeriksaan dan dari hasil pemeriksaan laboratorium.

c.    Assesment (A) 

Kesimpulan apa yang dibuat berdasarkandata subyektif dan obyektif sebagai hasil pengambilan keputusan klinis terhadap klien tersebut.

d.    Planing (P)                   :

Apa yang dilakukan berdasarkan hasil kesimpulan dan evaluasi terhadap hasil keputusan yang diambil dalam rangka mengatasi masalah klien/memenuhi kebutuhan klien

Table Jenis – jenis pendokumentasian hasil asuhan kebidanan

Tujuh Langkah dari Helen Varney	Lima Langkah Kompetensi Inti Bidan Indonesia	SOAP/Note/Progress Note
1.    Pengumpulan Data	1.  Pengumpulan data	1.  Subyektif 2.  Obyektif
2.   Identifikasi Diagnosa/Masalah aktual 3.    Antisipasi diagnosa/Masalah Potensial 4. Menilai perlunya tindakan segera/konsultasi/rujukan	2.Identifikasi Diagnosa/ Masalah	3.  Assesmant/Diagosa
5.    Pengembangan rencana asuhan	3.  Membuat rencana tindakan	4.  Planning/Rencana Tindakan : a.    Konsultasi/Rujuk b.    Pemeriksaan Diagnosa c.    Pemberian Pengobatan d.    Pendidikan Kesehatan dan konseling e.    Follow Up kesehatan
6.    Implementasi Asuhan	4.  Implementasi
7.    Evaluasi efektifitas asuhan	5.  Evaluasi

Referensi:

- WHO, JHPIEGO, 2003. Konsep Dasar Kebidanan, Jakarta.

Pendokumentasian Masa Nifas

ASUHAN MASA NIFAS HARI I                               Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20.30

No. Register :                                                             Institusi Pelayanan : PKM Kassi-Kassi
IDENTITAS
Nama Istri       : Ny. ”N”                           Umur : 27 thn   Pend. : SMU   Pek  : IRT Nama Suami   : Tn. “K”                           Umur : 27 thn   Pend. : SMU   Pek  : Wiraswasta Agama            : Islam / Islam Alamat            : Jl. Skarda M.
SUBJEKTIF
1.    Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18.25 Wita, jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk.II 2.    Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM 3.    Pola makan 3 x sehari, jenis makanan nasi, lauk, sayur, buah, susu 4.    Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari 5.    Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun 6.    Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 7.    Hubungan dengan keluarga, pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi 8.    Pengeluaran ASI kurang lancar 9.    Telah BAK dan belum BAB 10.  Mengeluh nyeri luka perineum
OBJEKTIF (O)
1.    Keadaan umum baik 2.    TTV a.    TD                : 100/70 mmHg b.    Nadi             : 72 x/menit c.    Suhu            : 37,2 °C d.    Pernapasan : 22 x/menit 3.    Kepala, wajah, leher a.    Kepala bersih b.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih c.    Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid, dan vena jugularis 4.    Payudara a.    Teraba lembek b.    Puting susu terbentuk c.    Pengeluaran ASI (+) 5.    Abdomen a.    TFU 1 jari di bawah pusat b.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar 6.    Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 7.    Perineum/lokia a.    Luka jahitan masih basah b.    Lokia rubra
ASSESMEN (A)
Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum
PENATALAKSANAAN (P)
1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu 2.    Menjelaskan tentang manfaat ASI 3.    Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI 4.    Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar 5.    Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian 6.    Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab 7.    Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat : a.    Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi, ikan , telur, kacang-kacangan, dan sayuran hijau, juga minum air putih ± 3 L/hari b.    Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari 8.    Penatalaksanaan obat Bcom 3x1, SF 1x1, dan Amox 3x1
Preseptor Klinik		Prsesptor Institusi
Tanggal Nama / tanda tangan		Tanggal Nama / tanda tangan

  

ASUHAN MASA NIFAS HARI II                              Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14.30

SUBJEKTIF
1.    Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit 2.    Nyeri luka perineum berkurang 3.    Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB 4.    Rencana pulang hari ini
OBJEKTIF (O)
1.    Keadaan umum baik 2.    TTV a.    TD                : 110/70 mmHg b.    Nadi             : 80 x/menit c.    Suhu            : 36,7 °C d.    Pernapasan : 22 x/menit 3.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih 4.    Payudara agak tegang, pengeluaran ASI (+) 5.    TFU 2 jari di bawah pusat 6.    Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas 7.    Pengeluaran Lokia rubra, bau khas, luka jahitan kering
ASSESMEN (A)
Postpartum hari II
PENATALAKSANAAN (P)
1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu 2.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin 3.    Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur 4.    Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah 5.    Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya
Preseptor Klinik		Prsesptor Institusi
Tanggal Nama / tanda tangan		Tanggal Nama / tanda tangan

Pendokumentasian Masa Persalinan

ASUHAN PERSALINAN KALA I                

No. Register :                                                             Institusi Pelayanan : PKM Kassi-Kassi

IDENTITAS

Nama Istri       : Ny. ”Y”                           Umur : 40 thn   Pend. : SMU   Pek  : IRT Nama Suami   : Tn. “M”                          Umur : 43 thn   Pend. : S1       Pek  : PNS Agama            : Islam / Islam Alamat            : Jl. Tamalate 1 stp 33 no.17

SUBJEKTIF

1.    Kehamilan kelima dan tidak pernah keguguran 2.    HPHT tanggal 08 Mei 2010 3.    Pemeriksaan kehamilan sebanyak 3 kali di PKM Kassi-Kassi 4.    Imunisasi TT lengkap 5.    Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada bulan Agustus 2010 sampai sekarang 6.    Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 07 Februari 2010 pukul 22.00 WITA 7.    Persalinan sebelumnya berlangsung normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, dan melahirkan di puskesmas Kassi-Kassi

OBJEKTIF (O)

1.    HPL 15 Februari 2011 2.    KU baik dengan TTV                   a.    TD                 : 100/70 mmHg            b.    Nadi              : 84 x/i            c.    Suhu              : 36,5 C            d.    Pernapasan    : 24 x/i 3.    Kongjungtiva sedikit pucat  dan sklera putih 4.     Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe 5.    Payudara           a.    Putting  susu terbentuk           b.    Tidak ada massa dan nyeri tekan           c.    ASI keluar bila puting dipencet 6.    Abdomen           a.    Tidak ada luka bekas operasi           b.    Palpasi 1)    L I  : TFU 2 jb px (34 cm) 2)    LII  : Punggung kanan 3)    LIII: Kepala 4)    LIV: BDP c.  TBJ     : Lingkar perut x TFU : 101 x 34 : 3434 gram         d.    Askultasi DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan        frekuensi 132x/ menit          e.    Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit dengan durasi selama 45 detik 7.    Genitalia / VT oleh bidan “M” (pukul 07.15 WITA)           a.    Vulva dan vagina tidak ada kelainan (tidak ada oedema dan varises)           b.    Portio lunak dan tipis           c.    Ketuban (+)           d.    Pembukaan 7 cm           e.    Presentase kepala           f.     Molase tidak ada           g.    Penurunan kepala H II - III           h.    Kesan panggul normal           i.      Pelepasan lendir dan darah 8.    Ekstremitas Tidak ada oedema dan varises

ASSESMEN (A)

Persalinan kala I fase aktif,  keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 07 Februari 2010 pukul 07.50 WITA 1.    Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu 2.    Menjelaskan penyebab dan manfaat tentang nyeri persalinan kepada ibu dan keluarga 3.    Membantu ibu tidur miring, ibu miring ke kiri 4.    Menganjurkan ibu untuk bernafas panjang saat ada kontraksi dan ibu melakukannya 5.    Memberi support dan motivasi pada ibu 6.    Memberi hidrasi dan intake yng cukup dengan memberi ibu minum air putih ± 100 cc (pukul 08.00) 7.    Mengobservasi keadaan ibu dan janin dan mendokumentasikan  hasil pemeriksaan dalam partograf 8.    Memeriksa kelengkapan alat yang akan digunakan dalam menolong persalinan

ASUHAN PERSALINAN KALA II               

SUBJEKTIF

1.    Mengeluh nyeri perut bertambah dan semakin kuat 2.    Dorongan yang kuat saat timbul kontraksi 3.    Merasa ingin BAB

OBJEKTIF (O)

1.    Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi selama > 40 detik 2.    DJJ terdengar 130 x/ menit 3.    Penurunan kepala 0/5 4.    Vulva dan anus terbuka 5.    Perineum tampak menonjol 6.    VT tanggal 07 Februari2011 pukul 08.20 WITA a.    Vulva dan vagina tidak ada kelainan (tidak ada oedema dan varises) b.    Portio tidak teraba c.    Ketuban (-) d.    Pembukaan 10 cm e.    Presentase kepala dengan UUK di bawah symphisis f.     Molase tidak ada g.    Penurunan kepala H IV h.    Kesan panggul normal i.      Pelepasan lendir dan darah

ASSESMEN (A)

Persalinan kala II berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 07 Februari 2011 pukul 08.20 WITA 1.    Menyiapkan diri dengan memakai celemek 2.    Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan kemudian menyiapkan diri 3.    Mengatur posisi ibu ; ibu meneran dengan posisi setengah duduk 4.    Meminta ibu meneran saat ada his 5.    Memasang kain bersih di atas perut ibu dan duk steril di bawah bokong ibu 6.    Memakai handscoen steril 7.    Menyokong  perineum dan melindungi kepala 8.    Membersihkan jalan napas bayi dengan gaas steril 9.    Memeriksa lilitan tali pusat ; lilitan 1 kali 10.  Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar 11.  Melahirkan bahu depan dan bahu belakang bayi 12.  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur  : bayi lahir pukul 08.30 WITA dengan jenis kelamin laki-laki, menilai bayi ; menangis spontan, warna kulit kemerah-merahan dan pergerakan aktif

ASUHAN PERSALINAN KALA III              

SUBJEKTIF

1.    Nyeri perut bagian bawah masih terasa 2.    Merasa senang dengan kelahiran bayinya

OBJEKTIF (O)

1.    Bayi lahir spontan tanggal 07 Februari pukul 08.30 WITA 2.    TFU setinggi pusat 3.    Kontraksi uterus keras dan bundar 4.    Tampak semburan darah dari jalan lahir 5.    Tali pusat bertambah panjang

ASSESMEN (A)

Persalinan kala III, keadaan ibu dan bayi baik

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal Tanggal 07 Februari 2011 pukul 08.30 WITA 1.    Memeriksa fundus uteri ;TFU setinggi pusat  jari di bawah pusat menandakan janin tunggal 2.    Memberitahu ibu akan disuntik 3.    Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas 4.    Melakukan penegangan tali pusat terkendali 5.    Melahirkan plasenta dan selaput ketuban; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 08.45  WITA 6.    Melakukan sekaligus mengajarkan ibu untuk masase fundus ; uterus teraba keras dan bundar

  

ASUHAN PERSALINAN KALA IV             

SUBJEKTIF
1.    Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa 2.    Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayi
OBJEKTIF (O)
1.    Pukul 08.30 bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala 2.    Plasenta lahir lengkap pukul 08.45 WITA 3.    Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) 4.    TFU setinggi pusat 5.    Perdarahan ±  100 cc 6.    Kandung kemih kosong 7.    Ruptur tingkat I
ASSESMEN (A)
Persalinan kala IV persalinan, keadaan ibu dan bayi baik
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 07 Februari 2011 pukul 08.50 WITA 1.    Memeriksa laserasi jalan lahir; terjadi laserasi tingkat I dan dihecting catgut secara satu-satu 2.    Membilas sarung tangan dalam larutan 3.    Memeriksa kontraksi uterus; fundus teraba keras dan bundar 4.    Mengobservasi perdarahan; kontraksi uterus dan TTV Perdarahan ± 100 cc, kontraksi uterus keras dan bundar, TFU setinggi  pusat TTV a.    Tekanan darah                        : 110/60 mmHg b.    Nadi                             : 82 x/menit c.    Suhu                            : 37,2 °C d.    Pernapasan                 : 24 x/menit 5.    Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus dan menilai kontraksi 6.    Membersihkan ibu dan memberikan intake hidrasi; ibu minum susu ± 200 cc 7.    Merendam semua alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % dan membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempatsampah yang disediakan 8.    Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % 9.    Merendam handscoen dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 %  selama 10 menit 10.  Mencuci tangan 11.  Melengkapi partograf 12.  Follow-up a.    Kala IV berlangsung normal b.    Melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih, dan perdarahan (ada pada partograf) 13.  Menyerahkan bayi kepada ibu untuk disusui 14.  Mensterilkan alat
Preseptor Klinik		Prsesptor Institusi
Tanggal Nama / tanda tangan		Tanggal Nama / tanda tangan