ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS PADA BAYI “N”
DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH DI RUANG PERINATOLOGI
RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 15 DESEMBER 2008
No. Register : 371131
Tanggal Lahir : 14 Desember 2008, pukul 07.50 Wita
Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2008, pukul 09.00 Wita
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Anamnese
1. Biodata Bayi
Nama : By “N”
Umur : 2 hari
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : 4 ( ke empat )
2. Biodata Orang tua
Nama : Ny. “N” / Tn. “R”
Umur : 43 thn / 44 thn
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S 1 / S 1
Pekerjaan : PNS / Peg.Swasta
Alamat : Jl. Bourag Blok F No.50 Laosani Palu Timur
Lama Menikah : ± 12 tahun
3. Riwayat kehamilan
a. GIV PII A1
b. HPHT : ? – 05– 2008 ; TP : ? – 02 – 2009
c. Periksa hamil
Trimester 1 : 5 kali oleh Dokter di Palu
Trimester 2 : 9 kali oleh Dokter di Palu
Trimester 3 : 9 kali oleh Dokter di Palu
d. Imunisasi TT
TT 1 : tanggal 13 Agustus 2008
TT 2 : tanggal 12 September 2008
e. Saat hamil ibu mengonsumsi tablet Fe, vit.B com, kalk
f. Ibu pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil dan pengeluaran darah melalui jalan lahir
g. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, asma, hepatitis & PMS.
h. Ibu mengalami Prolapsus uteri tk. 3 & telah ditangani oleh Dr. “ T”
4. Riwayat Persalinan / Kelahiran
a. Ibu melahirkan tanggal 14 Desember 2008 pukul 07.50 Wita di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo melalui operasi Sc, indikasi prolapsus uteri tingkat 3, plasenta letak rendah.
b. Penolong persalinan : dokter
c. Bayi lahir dengan,
BBL : 2260 gram
PBL : 43 cm
Jenis kelamin : perempuan
d. Apgar Score : 8 / 9
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi ( cairan )
1) Refleks mengisap lemah dan menelan baik
2) Bayi sudah menetek 2x selama ± 30 menit
b. Istirahat
1) Lamanya tidur belum bisa diidentifikasi
2) Bayi terbangun jika lapar, diganggu dan BAK/BAB.
c. Eliminasi sejak pukul 09.00 – 12.00 Wita
1) B A K
Frekuensi : 2 kali
Warna : Kuning muda
Bau : Pesing
2) B A B
Frekuensi : 3 kali
Konsistensi : Lunak
Warna : Mekonium
d. Personal hygiene
1) Bayi nampak bersih
2) Popok bayi diganti setiap kali basah
3) Baju bayi diganti setiap kali kotor dan basah
4) Tali pusat dibersihkan setiap pagi
6. Riwayat Psikososial
a. Kedua orang tua dan keluarga sangat bahagia dengan kelahhiran bayinya.
b. Ibu sudah berinteraksi dengan bayinya.
c. Ibu berharap mampu merawat anaknya setelah kembali ke rumah.
d. Keputusan diambil berdasarkan musyawarah antara suami dan istri.
7. Riwayat ekonomi
a. Penghasilan orang tua cukup untuk membiayai kebutuhan hidup bayinya sehari-hari.
8. Keadaan ibu dan bayi sekarang
a. Bayi tidak rewel
b. Ibu sulit berinteraksi dengan bayinya karena bayinya dirawat di dalam inkubator.
c. Ibu masih sulit untuk bergerak
B. Pemeriksaan fisik
1. TTV
a. Nadi : 130 x/menit
b. Suhu : 36,5°C
( Bayi dirawat dalam inkubator dengan suhu 32,6°C )
c. Pernapasan : 68 x/menit
2. Kepala
a. Sutura terpisah / tidak ada molase
b. Ubun – ubun rata
c. Tidak ada caput & cephal hematoma
d. Tidak ada luka/ laserasi
3. Mata
a. Simetris kiri dan kanan
b. Tidak ada odema
c. Tidak ada rabas / kotoran
d. Bola mata normal
4. Hidung
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Gerakan cuping hidung tidak ada
5. Mulut / bibir
a. Bibir simetris
b. Tidak ada kelainan
6. Telinga
a. Simetris kiri dan kanan
b. Lubang telinga (+) kiri kanan
c. Elastisitas (+)
7. Leher
a. Tidak ada pembengkakan
8. Dada
a. Fraktur klavikula (-)
b. Simetris kiri dan kanan
c. Putting terbentuk
d. Areola datar
9. Lengan & tangan
a. Humerus sama panjang
b. Tangan simetris kiri dan kanan
c. Jari lengkap, tidak ada penyelaputan
10. Perut
a. Tali pusat basah
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
11. Genitalia
a. Labia mayora besar, labia minora kecil
b. Orificium uretra (+)
c. Orificium vagina (+)
12. Ekstremitas bawah
a. Simetris kiri kanan
b. Jari lengkap, tidak ada penyelaputan
13. Punggung
a. Penonjolan (–)
b. Bercak mongol (-)
14. Reflex
a. Reflek rooting (+)
b. Reflex moro (+)
c. Reflex genggam (+)
d. Reflex babinski (+)
e. Tonik reflex (+)
15. Pengukuran Antropometri tanggal 14 Desember 2008
a. Panjang badan : 43 cm
b. Panjang lengan : 19 cm
c. Panjang kaki : 20 cm
d. Lingkar kepala : 29,5 cm
e. Lingkar dada : 29 cm
f. Lingkar perut : 27 cm
g. Jarak kepala – sympisis : 25 cm
h. Jarak sympisis- kaki : 22 cm
i. LILA : 10 cm
16. Ballard Score ( Tanggal 14 Desember 2008 )
a. Kematangan Neuromuskuler :
Postur/ sikap : 3
Jendela pergelangan tangan : 2
Rikoil lengan : 2
Sudut poplitea : 3
Tanda scarf : 2
Tumit ke telinga : 3
b. Kematangan Fisik :
Kulit : 3 (daerah pucat, retak-retak, vena jarang)
Lanugo : 2 ( menipis )
Lipatan plantar : 2 ( hanya lipatan anterior yang melintang )
Telinga : 2 (bentuknya lebih baik, lunak, mudah membalik )
Payudara : 1 ( areola datar, tidak ada benjolan)
Genitalia : 3 ( labia myora besar, labia minora kecil )
Ballard Score : 28
TUK : 34-36 minggu
Diagnosa : BKB/ SMK
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
BKB /SMK /BBLR
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan bahwa kehamilannya berumur 8 bulan
Data Obyektif:
a. Bayi lahir tanggal 14 Desember 2008, pukul 07.50 wita
b. BBL : 2260 gr ; PBL : 43 cm
c. TTV ; N : 130 x/menit , S : 36,5°C, P : 68 x/menit
d. Ballard Score : 28
e. TUK : 34 - 36
Analisa dan Interpretasi Data :
a. Bayi berat lahir rendah ialah bayi yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram. (Sarwono Prawirohardjo, hal – 376). Bayi “N” termasuk bayi berat lahir rendah karena memilki berat badan lahir : 2260 gram.
b. Pada kurva pertumbuhan dan perkembangan janin Battaglia dan Lubhenco, bayi dikatakan SMK jika beratnya di antara 10thdan 90th presentile dan UK kurang dari 37 minggu. (Sarwono Prawirohardjo, hal – 771). Berdasarkan hasil Ballard Score bayi “N”, maka didapatkan perkiraan UK 34 – 36. Bayi “N” tergolong premature (sesuai untuk masa kehamilan) karena beratnya berada di antara 10th 90th presentile dan UK 34 – 36.
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
1. Potensial terjadi infeksi
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
a. BBL : 2260 gram
b. Tali pusat masih basah, terbungkus gaas
Analisa dan Interpretasi Data :
a. Bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi karena system kekebalan tubuh bayi belum sempurna. Terutama dengan adanya tali pusat yang menjadi tempat potensial terjadi infeksi, tempat ideal terjadinya kolonisasi dan replikasi seperti Staphylococcus aureus.
b. Daya tahan tubuh terhadap infeksi kurang karena keadaan IgG gamma globulin belum mampu membentuk zat anti bodi reaksi terhadap peradangan. ( Winkjosastro H. 777 )
2. Potensial Terjadi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Kurang (tidak terpenuhi)
Data subyektif :
Ibu mengatakan ASInya belum banyak keluar
Data obyektif :
a. BBL : 2260 gram
b. BBS : 2240 gram
c. PBL : 43 cm
d. Reflex isap lemah, reflex menelan baik
Analisa dan Interpretasi Data:
Bayi dengan BBLR timbul kelainan seperti gangguan pencernaan dan problem nutrisi akibat motilitas usus berkurang, volume lambung berkurang sehingga waktu pengosongan lambung bertambah dan kerja dari spingter kardiosofagus belum sempurna menyebabkan gangguan pemenuhan nutrisi pada bayi (Sarwono Prawirohardjo, hal 776 )
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Kebutuhan nutrisi bayi dapat terpenuhi
Kriteria :
a. Penurunan berat badan tidak lebih dari 10 % dari berat badan lahir pada 7- 10 hari pertama
b. BAK > 6x dalam 24 jam
2. Tidak terjadi infeksi tali pusat
a. Tali pusat tidak merah, tidak bengkak, tidak keluar cairan (nanah),tidak panas, tidak berbau
b. S : 36,5 – 37,5 °C
3. Tidak terjadi hipotermi
TTV dalam batas normal
a. N : 120 – 160 x/menit
b. S : 36,5 – 37,5 °C
c. P : 30 – 60 x/menit
B. Rencana tindakan
- Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tuanya (ibu)
Rasional : Meminta persetujuan tindakan (Informed consent) harus selalu dilakukan sebelum melakukan tindakan. Dengan adanya informed consent diharapkan orang tua akan mengetahui tujuan asuhan dan lebih kooperatif dalam pemberian asuhan.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di bawah air mengalir dengan sabun.
Rasional : Dapat mengurangi mikro organisme karena cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dapat membunuh 80 % mikro organisme.
- Observasi tanda-tanda vital bayi dan timbang berat badan bayi
Rasional : Dengan mengetahui tanda – tanda vital bayi antara lain : pernapasan, heart rate dan suhu bayi dapat disimpulkan keadaan umum bayi tersebut apakah sehat atau sakit.Berat badan bayi dapat dijadikan sebagai indicator untuk memantau pertumbuhan bayi. Bayi yang mengalami peningkatan berat badan berarti kebutuhan nutrisinya dapat terpenuhi dengan baik.
- Lakukan perawatan tali pusat bayi
Rasional : Pada neonatus sangat rentan terhadap infeksi mikroorganisme sehingga menjaga kebersihan tubuh dan tali pusat dapat mencegah atau mengurangi resiko terjadinya infeksi.
- Ganti popok setiap kali basah (BAK/BAB)
Rasional : Urin dan feses adalah kotoran tempat berkembangbiaknya kuman/mikroba sehingga bila kotoran tersebut tidak dibersihkan dapat menimbulkan iritasi/gatal pada bagian genital.
- Berikan HE pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui bayinya sesering mungkin ( ASI on demand )
Rasional : Pemberian ASI dapat meningkatkan ikatan kasih saying antara ibu dan bayi serta pemenuhan nutrisi dapat terpenuhi. ASI mengandung zat-zat gizi yang diperlukan bayi untuk tumbuh. Dan menyusui sesering mungkin dapat membantu produksi ASI.
- Observasi tanda-tanda infeksi
Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda infeksi dapat diketahui dan dapat dilakukan tindakan selanjutnya.
8. Pertahankan bayi dalam inkubator
Rasional : Perawatan dalam inkubator dapat member kehangatan pada bayi untuk mencegah hipoterni dimana BBLR rentan terhadap perubahan suhu
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 15 Desember 2008 pukul 09.00-12.00 WITA
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tuanya (ibu)
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di bawah air mengalir dengan sabun.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi dan timbang berat badan bayi
N : 130 x/menit
S : 36,3°C
P : 68 x/menit
BBS : 2240 gram
4. Melakukan perawatan tali pusat bayi. Tali pusat masih basah dan terbungkus gaas.
5. Mengganti popok setiap kali basah (BAK/BAB)
6. Memberikan HE pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui bayinya sesering mungkin ( ASI on demand ).
7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. Tali pusat tidak merah, tidak bengkak, tidak berbau, tidak bernanah.
8. Pertahankan bayi dalam inkubator
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 15 Desember 2008, pukul 13.00 Wita
1. KU Bayi baik
2. TTV dalam batas normal,
N : 130 x/i
S : 36,5 °C
P : 68 x/i
3. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi seperti tali pusat merah, bengkak, berbau dan panas.
4. BBS : 2240 gram, berat badan bayi turun 20 gram dari berat badan lahir.
5. Bayi dirawat dalam inkubator dengan suhu 36,2 °C
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS PADA BAYI “N” DENGAN BAYI BERAT
LAHIR RENDAH DI RUANG PERINATOLOGI
RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 15 DESEMBER 2008
No. Register : 371131
Tanggal Lahir : 14 Desember 2008, pukul 07.50 Wita
Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2008, pukul 09.00-12.00 Wita
Identitas Bayi/ Orang Tua
1. Biodata Bayi
Nama : By “N”
Umur : 2 hari
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : 4 ( ke empat )
2. Biodata Orang tua
Nama : Ny. “N” / Tn. “R”
Umur : 43 thn / 44 thn
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S 1 / S 1
Pekerjaan : PNS / Peg.Swasta
Alamat : Jl. Bourag Blok F No.50 Laosani Palu Timur
Lama Menikah : ± 12 tahun
Data Subyektif (S)
1. Ibu mengatakan bahwa bayinya lahir tanggal 14 Desember 2008 pukul 07.50 Wita melalui opersai SC.
2. Ibu sulit berinteraksi dengan bayinya karena bayinya dirawat di dalam incubator
3. Ibu masih sulit untuk bergerak
Data Obyektif (O)
1. BBL : 2260 gram
2. BBS : 2240 gram
3. PBL : 43 cm
4. TTV :
a. N : 130 x/menit
b. S : 36,3°C
c. P : 68 x/menit
5. Kepala : Sutura terpisah / tidak ada molase, UU rata, tidak ada caput & cephal hematoma, tidak ada luka/ laserasi
6. Mata : Simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, bola mata normal
7. Gerakan cuping hidung tidak ada
8. Mulut / bibir tidak ada kelainan
9. Telinga : Simetris kiri dan kanan, lubang telinga (+) kiri kanan, elastisitas (+)
10. Leher : Tidak ada pembengkakan
11. Dada : Fraktur klavikula (-), simetris kiri dan kanan, putting terbentuk, areola datar
12. Lengan & tangan : Humerus sama panjang, tangan simetris kiri dan kanan, jari lengkap, tidak ada penyelaputan
13. Perut : Tali pusat basah, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
14. Genitalia : Labia mayora besar, labia minora kecil, orificium uretra (+), orificium vagina (+)
15. Ekstremitas bawah : simetris kiri kanan, jari lengkap, tidak ada penyelaputan
16. Punggung : Penonjolan (–)
17. Reflex : Reflek rooting (+), reflex moro (+), reflex genggam (+), reflex babinski (+), tonik reflex (+)
18. Pengukuran Antropometri tanggal 14 Desember 2008
a. Panjang badan : 43 cm
b. Panjang lengan : 19 cm
c. Panjang kaki : 20 cm
d. Lingkar kepala : 29,5 cm
e. Lingkar dada : 29 cm
f. Lingkar perut : 27 cm
g. Jarak kepala – sympisis : 25 cm
h. Jarak sympisis- kaki : 22 cm
i. LILA : 10 cm
19. Ballard Score ( Tanggal 14 Desember 2008 )
Ballard Score : 28
TUK : 34-36 minggu
Diagnosa : BKB/ SMK
Assesment ( A )
Bayi berat lahir rendah
Potensial terjadi infeksi
Potensial terjadi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang (tidak terpenuhi)
Planning(P)
Tanggal 15 Desember 2008, pukul 09.00-12.00 Wita
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tuanya (ibu)
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di bawah air mengalir dengan sabun.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi dan timbang berat badan bayi
a. N : 130x/menit
b. S : 36,3°C
c. P : 68 x/menit
d. BBS : 2240 gram
4. Memandikan dan melakukan perawatan tali pusat bayi. Tali pusat masih basah dan terbungkus gaas.
5. Menganjurkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah (BAK/BAB)
6. Memberikan HE pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui bayinya sesring mungkin ( ASI on demand).
7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. Tali pusat tidak merah, tidak bengkak, tidak berbau, tidak bernanah.
8. Pertahankan bayi dalam inkubator
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS PADA BAYI “N” DENGAN BAYI BERAT
LAHIR RENDAH DI RUANG PERINATOLOGI
RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 16 DESEMBER 2008
Data Subyektif (S)
1. Ibu mengatakan bayinya gelisah
Data Obyektif (O)
1. KU bayi baik
2. BBS : 2020 gram (BBL: 2260)
3. Umur : 3 hari
4. TTV :
N : 154 x/menit
S : 37,3 °C
P : 70 x/menit
5. Respon terhadap rangsangan baik
6. Warna kulit kemerah – merahan
7. Tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril
8. Reflex isap lemah dan reflex menelan baik
9. Bayi telah keluar inkubator, dirawat di kamar bayi
10. Bayi telah menetek sebanyak 2 kali selama ± 30 menit
11. BAB 1 x dan BAK 3 x (sejak pukul 08.00 – 12.30)
Assesment ( A )
Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi
Potensial terjadi hiperbirubinemia
Planning(P)
Tanggal 16 Desember 2008, pukul 09.00 Wita
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tuanya (ibu)
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di bawah air mengalir dengan sabun.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi dan timbang berat badan bayi
a. N : 154 x/menit
b. S : 37,3 °C
c. P : 70 x/menit
d. BBS : 2020 gram
4. Memandikan dan melakukan perawatan tali pusat bayi. Tali pusat masih basah dan terbungkus gaas.
5. Menganjurkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah (BAK/BAB)
6. Mengobservasi eliminasi, bayi BAB 1 x dan BAK 3 x (sejak pukul 08.00 – 12.30)
7. Memberikan dukungan pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui bayinya sesering mungkin ( ASI on demand).
8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. Tali pusat tidak merah, tidak bengkak, tidak berbau, tidak bernanah.
9. Pemasangan OGT
10. Memberi P. ASI ( susu formula ) sesuai dengan kebutuhan bayi dengan menggunakan sendok dan OGT
BB x 80 = 2 x 80 = 160/ 10 = 16 cc / 2 jam10 x pemberian 10
Waktu pemberian :
Pukul : 09.00 : 16 cc
Pukul : 11.00 : 16 cc
Pukul : 13.00 : 16 cc
Bayi telah minum susu : ± 25 cc (09.00 – 13.30)
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS PADA BAYI “N” DENGAN BAYI BERAT
LAHIR RENDAH DI RUANG PERINATOLOGI
RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 17 DESEMBER 2008
Data Subyektif (S)
-
Data Obyektif (O)
1. KU bayi baik
2. BBS :2000 gram
3. TTV :
N : 175 x/menit
S : 36,5 °C
P : 40 x/menit
4. Warna kulit kemerah – merahan
5. Tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril
6. Reflex isap dan menelan baik
7. Bayi telah minum susu formula ± 25 cc (14.00 – 19.30)
8. BAB 2 x dan BAK 2 x (14.00 – 19.30)
Assesment ( A )
Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi
Potensial terjadi hiperbilirubinemia
Planning(P)
Tanggal 17 Desember 2008, pukul 14.30 Wita
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tuanya (ibu)
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di bawah air mengalir dengan sabun.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi dan timbang berat badan bayi
a. N : 175 x/menit
b. S : 36,5 °C
c. P : 40 x/menit
d. BBS : 2000 gram
4. Memandikan dan melakukan perawatan tali pusat bayi. Tali pusat masih basah dan terbungkus gaas.
5. Menganjurkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah (BAK/BAB)
6. Mengobservasi eliminasi, bayi BAB 2 x dan BAK 2 x (14.00 – 19.30)
7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. Tali pusat tidak merah, tidak bengkak, tidak berbau, tidak bernanah.
8. Memberi P. ASI ( susu formula ) sesuai dengan kebutuhan bayi dengan menggunakan sendok dan OGT
BB x 100 = 2 x 100 = 160/10 = 20 cc / 2 jam10 x pemberian 10
Waktu pemberian :
Pukul : 15.00 : 20 cc
Pukul : 17.00 : 20 cc
Pukul : 19.00 : 20 cc
Bayi telah minum susu formula ± 30 cc (14.00 – 19.30)
No comments:
Post a Comment