ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI
PADA NY.“A” DENGAN OLIGOHODRAMNION
DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 2 DESEMBER 2008
No. Register : 298757
Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2008 pukul 11.30 Wita
Ruangan : Poli Obgin
Mahasiswa : Yulianti
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Klien / Suami
Nama : Ny “A” / Tn. “A”
Umur : 24 Tahun / 30 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan Terakhir : SMA / SMA
Pekerjaan : I.R.T / Karyawan
Perkawinan, Lamanya : 1 Kali, 2002 ( 6 tahun )
Alamat : Bontoa Utara Parang Loe kec. Tamlanrea
B. Riwayat kehamilan sekarang
1. HPHT tanggal 18 Februari 2008 ( HTP : 25 November 2008 )
2. Ibu hamil anak ketiga dan tidak pernah keguguran
3. Ibu merasakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada awal bulan Juni 2008 sampai sekarang
4. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama kehamilan
5. Ibu mengeluh ada pengeluaran lendir dari jalan lahir sejak kemarin
6. Ibu mengeluh mulai merasakan nyeri perut dengan frekuensi yang jarang serta tidak mengganggu aktivitas ibu
7. Mendapat imunisasi TT 2 x pada kehamilannya.
a. TT 1 bulan Juni 2008 di PKM Batua
b. TT 2 bulan Juli 2008 di PKM Batua
C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.
| Thn | UK | Persalinan | Bayi | Keadaan | Nifas | ||||
| Jenis | Tempat | Penolong | L/P | BB | Disusui | ||||
| 2003  2006 | aterm aterm | PBK PBK | PKM Jumpandang Baru PKM Batua | Bidan Bidan | L P | 2800 3400 | Ya Ya | Baik Baik | Normal |
D. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
E. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, malaria, hepatitis, diabetes mellitus serta penyakit HIV AIDS
2. Ibu memiliki riwayat penyakit struma nodosa setelah kehamilan ke-II (sejak tahun 2008)
Pemeriksaan lab tanggal 23 Oktober 2008
FT4 : 1,34 mg/dl (normal : 0.93 – 1.7 mg/dl)
TSH : 0,11 µ/ml (normal : 0,7 – 4,2 µ/ml)
Obat-obatan yang pernah dikomsimsi selama hamil yaitu S.F, B 12, kalk, dan PTU (sesuai dengan resep dokter)
3. Tidak ada riwayat alergi obat – obatan dan makanan
F. Pemeriksaan Fisik
1. Ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan kooperatif.
2. Tanda – tanda vital :
· Tekanan darah : 110 / 80 mmHg.
· Nadi : 80 kali / menit.
· Suhu : 36,5 o C
· Pernafasan : 20 kali / menit.
3. Inspeksi / Palpasi
a. Kepala
Rambut hitam, bersih, dan tidak mudah rontok.
b. Wajah
1) Tidak oedema.
2) Konjungtiva merah muda, sklera putih.
3) Gigi bersih dan tidak ada caries.
c. Leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis
2) Ada pembesaran kelenjar tyroid
d. Payudara
1) Simetris kiri dan kanan.
2) Hyperpigmentasi pada areola mammae.
3) Putting susu terbentuk.
4) Kolostrum ada saat dipencet.
e. Abdomen
1) Otot perut kendor.
2) Nampak striae livida dan linea nigra.
3) Tidak ada luka bekas operasi.
4) Palpasi
a. Leopold I : TFU 3 jr bpx ( 31 cm )
b. Leopold II : Punggung kiri
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
5) Auskuitasi : 136 x / menit ( DJJ ), kuat, teratur pada sisi perut sebelah kiri.
6) Lingkar perut : 98 cm
TBJ = TFU x Lingkar perut
= 31 x 98 cm
= 3038 gram.
f. Ekstremitas : tidak ada oedema dan varices.
4. Pemeriksaan Dalam ( vaginal toucher ) oleh Dr. “T” jam 11.00 wita.
a. Vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tebal dan lunak
c. Dilatasi serviks : 1 cm
d. Ketuban : Positif ( + )
e. Presentase : Kepala
f. Molage : ( - )
g. Hodge : H – I, 4 / 5
h. Kesan panggul : Normal
i. Pelepasan lendir dan darah : Positif lendir, darah ( - )
5. Hasil USG I tanggal 3 Juni 2008 UK : 15 – 16 mgu
Hasil USG II tanggal 12 September 2008 UK : 26 – 30 mgu
6. Hasil USG tanggal 2 Desember 2008 pukul 10.30 WITA
a. Gravid tunggal, hidup
b. Letak kepala
c. Plasenta di fundus
d. AFI (Amnion Fluid Indeks) 4 cm
e. UK berdasarkan geometri janin 38-39 mgu
LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL
G III P II A O, kehamilan aterm , punggung kiri , presentase kepala, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten dengan oligohidramnion (AFI 4 cm)
- G III P II A : O
Dasar :
a. Data subyektif
Ibu mengatakan hamil yang ketiga dan tidak pernah keguguran.
b. Data obyektif
1) Tampak striae livida
2) Tonus otot perut kendor.
c. Analisis dan interpretasi :
Striae ini timbul dari hyperfungsi glandula suprarenalis dan tingginya MSH oleh pengaruh hormon estrogen dan progesteron, kendornya torus otot perut akibat peregangan maksimal oleh pembesaran uterus akibat kehamilan sebelumnya ( Ilmu Kebidanan hal. 97 ).
- Kehamilan aterm
Dasar :
a. Data subyektif
1) Hasil USG tanggal 2 Desember 2008 UK 38 – 39 mgu
2) HPHT tanggal 18 Februari 2008
b. Data obyektif
1) HTP tanggal 25 November 2008
c. Analisis dan interpretasi
Dari HPTP tanggal 18 Februari 2008 sampai tanggal 02 Desember 2008 umur kehamilan 41 minggu dan hasil USG UK 38 – 39 mgu maka kehamilan telah aterm
- Punggung kanan, presentase kepala
Dasar :
a. Data subyektif
Ibu mengatakan bayinya bergerak di daerah perut sebelah kanan.
b. Data obyektif
Palpasi :
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : BDP
c. Analisis dan interpretasi
Letak janin dalam uterus sesuai dengan sumbu ibu, pada palpasi Leopold II teraba bagian lebar dan keras pada sisi perut sebelah kiri ibu menandakan kalau punggung bayi berada di sebelah kiri, pada Leopold III teraba bagian yang bulat dan keras dimana bagian terendahnya adalah kepala pada saat dilakukan palpasi perlimaan bagian terendah janin hanya dapat diraba dengan menggunakan 4 jari (Ilmu Kebidanan hal 156 – 158).
- Intra uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik
Dasar :
a. Data subyektif
1) Selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut hebat.
2) Ibu merasakan pergerakan janin.
b. Data obyektif
1) Pada palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong.
2) DJJ 136 x / menit, kuat dan teratur.
c. Analisis dan interpretasi
Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan rasa nyeri, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, teraba 2 bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, bokong teraba di fundus dan kepala teraba di simfisis, janin yang sehat bunyi jantung antara 120 – 160 kali / menit ( Ilmu Kebidanan hal. 129 ).
- Ibu baik
Dasar :
a. Data subyektif
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi, hepatitis dan penyakit infeksi alat reproduksi.
b. Data obyektif
1) Tanda – tanda vital :
· Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
· Nadi : 80 kali / menit
· Suhu : 36,5 oC
· Pernafasan : 20 kali / menit
2) Tidak ada oedema pada wajah.
3) Kunjungtiva merah muda, sklera putih.
4) Ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan kooperatif.
c. Analisis dan interpretasi
Tanda – tanda vital normal, tidak ada oedema ada wajah, konjuntiva merah muda, sklera putih, ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan kooperatif dengan petugas menandakan ibu baik.
- Inpartu kala I fase laten dengan oligohidramnion (AFI 4 cm)
Dasar :
a. Data subyektif
1) Ibu mengeluh sakit perut dengan frekuensi yang jarang disertai pengeluaran lendir sejak kemarin.
b. Data obyektif
1) Kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi 10 – 15 detik.
2) Pemeriksaan dalam oleh dr. “A”
Hasil :
a) Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b) Portio : lunak, tebal
c) Pembukaan : 1 cm
d) Ketuban : positif
e) Presentase : kepala
f) Penurunan : H – I
g) Moulage : tidak ada
h) Penumbungan : tidak ada kelainan, tidak ada penumbungan tangan dan kaki
i) Kesan panggul : normal
j) Pelepasan : lendir
3) Hasil USG à AFI 4 cm
c. Analisis dan interpretasi
1) Nyeri dirasakan karena penurunan kepala janin sehingga menyebabkan tekanan dibelakang uterus servikale dan fleksus frankenhauser yang terletak dibelakang uterus. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan ( Ilmu Kebidanan hal. 181 ).
2) Lendir yang bersemu merah berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka dan mendatar.
3) Pembukaan 1 cm, waktu kontraksi dari serviks di renggangkan oleh isi rahim terutama air ketuban yang menonjol ke dalam kanalis seviks sehingga menyebabkan tarikan dan membukanya serviks.
4) Pembukaan serviks disebabkan his yang kuat yang membuat dinding korpus uteri yang terdiri dari otot – otot menjadi tebal dan lebih pendek sedangkan dibawah uterus dan serviks hanya mengandung jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka.
5) Oligohidramnion yang didefinisikan dengan indeks cairan amnion 5 cm atau kurang-pada 12% dari 511 kehamilan dengan usia kehamilan 41 minggu atau lebih. (Dexa Media no.3 Vol 20 thn 2007)
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya gawat janin
LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obgin
LANGKAH V : RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1. Tujuan
a. Ibu dapat bersalin normal dengan resiko seminimal mungkin
b. Keadaan ibu dan janin baik
2. Kriteria
a. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal:
1) TD : kenaikan systole tidak > 30 mmHg, kenaikan diastole tidak > 15 mmHg
2) Nadi : 60 -100 x/i
3) Pernapasan : 18 – 24 x/i
4) Suhu: 36,5-37,5 C
b. DJJ dalam batas normal (120-160 x/i)
3. Rencana tindakan
a. Sampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.
Rasional : Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya, ibu akan mengerti dan mengurangi kekhawatiran ibu serta ibu dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau anjuran petugas kesehatan.
b. Jelaskan kemungkinan yang dapat terjadi pada kasus oligohidramnion
Rasional : Informasi yang adekuat seperti kemungkinan-kemungkinan yang terjadi pada keadaan yang dialami ibu menjadikan ibu tahu tentang kondisinya dan diharapkan ibu lebih siap jika terjadi komplikasi
c. Pemeriksaan darah lengkap dan hormon tyroid
Rasional : Pemeriksaan darah lengkap dan hormon diperlukan untuk membantu pengambilan tindakan selanjutnya
d. Persiapan fisik dan mental untuk persalinan
Rasional : Mempersiapkan fisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan agar persalinan dapat berjalan lancar
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 2 Desember pukul 11.50 WITA
1. Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan kemungkinan yang dapat terjadi pada kasus oligohidramnion
3. Pemeriksaan darah lengkap dan hormon tyroid, ibu bersedia melakukannnya
4. Mempersiapkan fisik dan mental untuk persalinan, ibu siap
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 2 Desember pukul 12.00 WITA
1. Keadaan ibu dan janin baik
a. TTV dalam batas normal
1) TD : 110/80 mmHg
2) N : 80 x/i
3) S : 36,5 C
4) P : 20 x/i
b. DJJ (+)terdengar jelas dan kuat 136 x/i
2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL PATOLOGI PADA NY.“A”
DENGAN OLIGOHODRAMNION
DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 2 DESEMBER 2008
No. Register : 298757
Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2008 pukul 11.30 Wita
Ruangan : Poli Obgin
Mahasiswa : Yulianti
IDENTITAS KLIEN ATAU SUAMI
Nama : Ny “A” / Tn. “A”
Umur : 24 Tahun / 30 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan Terakhir : SMA / SMA
Pekerjaan : I.R.T / Karyawan
Perkawinan, Lamanya : 1 Kali, 2002 ( 6 tahun )
Alamat : Bontoa Utara Parang Loe kec. Tamlanrea
DATA SUBJEKTIF (S)
1. HPHT tanggal 18 Februari 2008 ( HTP : 25 November 2008 )
2. Ibu hamil anak ketiga dan tidak pernah keguguran
3. Ibu merasakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada awal bulan Juni 2008 sampai sekarang
4. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama kehamilan
5. Ibu mengeluh ada pengeluaran lendir dari jalan lahir sejak kemarin
6. Ibu mengeluh mulai merasakan nyeri perut dengan frekuensi yang jarang serta tidak mengganggu aktivitas ibu
7. Mendapat imunisasi TT 2 x pada kehamilannya
8. Ibu memiliki riwayat penyakit struma nodosa sebelum kehamilan sekarang
DATA OBJEKTIF (O)
1. KU ibu baik
2. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 36,5 ºC
d. Pernapasan : 20x/menit
3. Kogjungtiva merah muda
4. Bibir lembab
5. Putting susu terbentuk, ASI (+)
6. Abdomen
a. Leopold I : 3 jari di atas pusat (31 cm)
b. Leopold II : punggung kiri
c. Leopold III : kepala
d. Leopold IV : BDP
7. DJJ 136x/menit terdengar kuat dan teratur pada perut sebelah kiri
8. Tidak ada oedema dan varises pada tangan dan kaki
9. Pemeriksaan Dalam ( vaginal toucher ) oleh Dr. “T” jam 11.00 wita.
a. Vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tebal dan lunak
c. Dilatasi serviks : 1 cm
d. Ketuban : Positif ( + )
e. Presentase : Kepala
f. Molage : ( - )
g. Hodge : H – I, 4 / 5
h. Kesan panggul : Normal
i. Pelepasan lendir dan darah : Positif lendir, darah ( - )
10. Hasil USG tanggal 2 Desember 2008 pukul 10.30 WITA
a. Gravid tunggal, hidup
b. Letak kepala
c. Plasenta di fundus
d. AFI (Amnion Fluid Indeks) 4 cm
e. UK berdasarkan geometri janin 38-39 mgu
ASSESMENT
G III P II A O, kehamilan aterm , punggung kiri , presentase kepala, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan oligohidramnion (AFI 4 cm)
PLANNING
Tanggal 2 Desember pukul 11.50 WITA
1. Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan kemungkinan yang dapat terjadi pada kasus oligohidramnion
3. Pemeriksaan darah lengkap dan hormon tyroid
4. Mempersiapkan fisik dan mental untuk persalinan, ibu siap
No comments:
Post a Comment