KUESIONER KARAKTERISTIK AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN TERHADAP PENINGKATAN BERAT BADAN DAN GANGGUAN HAID
                                                                                                                       KODE
 A. IDENTITAS RESPONDEN
 Nama : .................
 Alamat : .................
 B. PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
1. Berilah tanda ceklis  dalam kotak pada setiap pertanyaan yang tersedia jika pilihan tersebut menjadi jawaban anda
 2. Bila ada yang kurang mengerti langsung tanyakan pada peneliti yang bersangkutan.

 1) Alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan sekarang?
 1. Cyclo (KB suntik 1 bulan)                                   
 2. Depo (KB suntik 3 bulan)                                    

 2) Berapakah umur ibu?                                      
 3) Berapa jumlah anak ibu?                                     
 4) Pendidikan : 1. Tidak sekolah                              
                         2. Tamat SD                                   
                         3. Tamat SMP                                
                         4. Tamat SMU                                
                         5. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi 
 5) Apakah ibu bekerja? 1. Tidak 
                                      2. Ya     
 6) Apabila ibu bekerja, apa pekerjaan ibu? 1. PNS      
                                                                   2. Swasta   
                                                                   3. Buruh     
                                                                   4. Lain-lain 
7) Berapa penghasilan ibu? a. < Rp. 1 044. 000 
                                          b. > Rp. 1 044. 500 
 8) Mengapa ibu memilih kontrasepsi suntik 3 bulan ?
                                          1. Murah                            
                                          2. Praktis                            
                                          3. Efek samping kecil          
                                          4. Tidak pengaruh ke ASI   
 9) Berapa lama ibu menggunakan kontrasepsi ini ?
     1. < 6 bulan             
     2. 6 bulan – 2 tahun 
     3. > 2 tahun             
 10) Apakah ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi lain sebelum menggunakan kontrasepsi ini ?
       1. Tidak      
       2. Ya          
11) Jika pernah, alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan ?
      1. Pil               
      2. Implant        
      3. IUD            
      4. Kondom      
12) Selama ibu menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan, apakah ibu mengalami perubahan seperti berat   badan meningkat ? 1. Tidak       
                              2. Ya          
 13) Bila Ya, berapa banyak berat badan ibu meningkat ?
         1. < 1 kg         
         2. 2 – 4 kg      
         3. > 5 kg         
14) Selama ibu menggunakan kontrasepsi suntik ini, apakah ibu mengalami gangguan haid ?
        1. Tidak  
        2. Ya      
15) Bila ya, apakah siklus haid ibu memanjang ?
         1. Tidak 
         2. Ya   . 
16) Apakah siklus haid ibu memendek ?
        1. Tidak 
        2. Ya.    
17) Selama ibu menggunakan kontrasepsi ini , apakah ibu mengalami perubahan seperti haid tidak teratur?
        1. Tidak       
        2. Ya           
18) Apakah selama menggunakan kontrasepsi ini ibu mengalami amenorea (tidak datang haid) ?
        1. Tidak       
        2. Ya           
19) Apakah selama menggunakan kontrasepsi ini ibu mengalami spotting (perdarahan bercak) ?
       1. Tidak        
       2. Ya            
 20) Selama ibu menggunakan kontrasepsi ini, apakah ibu mengalami perdarahan yang banyak ?
       1. Tidak       
       2. Ya           