PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN (SUSUK KB)

PENDAHULUAN
Sebagian besar masalah yang berkaitan dengan pencabutan disebabkan oleh pemasangan yang tidak tepat; Oleh karena itu, hanya petugas klinik yang terlatih (dokter, bidan, dan perawat) yang diperbolehkan memasang maupun mencabut implan. Untuk mengurangi masalah yang timbul setelah pemasangan, semua tahap proses pemasangan harus dilakukan secara hati-hati dan lembut, dengan menggunakan upaya pencegahan infeksi yang dianjurkan.

Di Indonesia dikenal beberapa jenis implan, yaitu:
• Norplant
• Implanon
• Indoplan
• Sinoplan
• Jadena
PENCEGAHAN INFEKSI
Pemasangan dan Pencabutan Batang (Rod) Implan

Untuk meminimalisasi risiko infeksi pada klien setelah pemasangan maupun pencabutan implan, petugas klinik harus berupaya untuk menjaga lingkungan yang bebas dari infeksi. Untuk itu petugas perlu melakukan hal-hal berikut:
1. Meminta klien untuk membersihkan dengan sabun seluruh lengan yang akan dipasang implan dan membilasnya hingga tidak ada sisa sabun yang tertinggal (sisa sabun dapat mengurangi efektivitas beberapa bahan antiseptik). Langkah ini sangat penting khususnya bila kebersihan klien sangat kurang.
2. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir. Untuk pemasangan maupun pencabutan batang, cuci tangan dengan sabun biasa selama 10 - 15 detik kemudian dibilas dengan air bersih yang mengalir sudah cukup.
3. Pakai kedua sarung tangan yang telah disterilisasi atau diDTT. (Gunakan sepasang sarung tangan yang berbeda untuk setiap tindakan guna menghindari kontaminasi silang).
4. Siapkan daerah pemasangan atau pencabutan dengan kapas yang telah diberi antiseptik; gunakan forsep untuk mengusapkan kapas tersebut pada daerah pemasangan/pencabutan implan.
5. Setelah selesai pemasangan maupun pencabutan batang implan, dan sebelum melenas sarung tangan, dekontaminasi instrumen dalam larutan klorin 0,5%. Sebelum membuang atau merendam jarum dan alat suntik, isi lebih dahulu dengan larutan klorin. (Setelah pemasangan, pisahkan plunger dari trokar. Darah kering akan menyulitkan waktu memisahkan plunger dan trokar). Rendam selama 10 menit; kemudian bilas segera dengan air bersih untuk menghindari korosi pada alat-alat berbahan metal.
6. Kain operasi (drape) harus dicuci sebelum digunakan kembali. Setelah dipakai, taruh pada wadah kering dan bertutup kemudian dibawa ke ruang pencucian.
7. Dengan tetap memakai sarung tangan, buang bahan-bahan terkontaminasi (kasa, kapas, dll) ke dalam wadah tertutup rapat atau kantung plastik yang tidak bocor. Jarum dan alat suntik sekali pakai (disposable) harus dibuang ke dalam wadah yang tahan tusuk.
8. Masukkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%. Lepaskan sarung tangan dari dalam ke luar. Bila hendak membuang sarung tangan, taruh ke dalam wadah atau kantung plastik tahan bocor.

PERSIAPAN
Penting bahwa alat-alat dalam kondisi yang baik (misalnya, trokar dan skalpel harus tajam). Selain itu, periksa semua alat dan bahan lain telah disterilisasi atau diDTT. Batang implan tersimpan dalam kemasan steril, beralas kertas, dan terlindung dari panas. Alkon tersebut akan tetap steril untuk 3 tahun selama tidak rusak dan tidak disimpan di tempat yang lembab dan panas.
Persiapan Klien

Walaupun kulit dan integumennya sulit untuk disterilisasi, pencucian dan pemberian antiseptik pada daerah operasi tempat implan akan dipasang dapat mengurangi jumlah mikroorganisme di daerah kulit klien. Kedua tindakan ini pada kenyataannya sangat bermanfaat dalam mengurangi risiko terjadinya infeksi pada saat insersi atau pencabutan implan Norplant. Bila prosedur pencucian dan kaidah tindakan antiseptik dilakukan dengan benar, angka kejadian infeksi saat insersi dan pencabutan implan akan sangat rendah (kurang dari 1 persen). Dengan demikian pemberian antibiotik profilaktik tidak dianjurkan.

Peralatan dan Instrumen untuk Insersi

1. Meja periksa untuk berbaring klien.
2. Alat penyangga lengan (tambahan).
3. Batang implan dalam kantong.
4. Kain penutup steril (disinfeksi tingkat tinggi) serta mangkok untuk tempat meletakkan implan Norplant.
5. Sepasang sarung tangan karet bebas bedak yang sudah disteril (atau didisinfeksi tingkat tinggi).
6. Sabun untuk mencuci tangan.
7. Arutan antiseptik untuk disinfeksi kulit (misal: larutan betadin atau jenis golongan povidon iodin lainnya), lengkap dengan cawan/mangkok antikarat.
8. Zat anestesi lokal (konsentrasi 1% tanpa epinefrin).
9. Semprit (5-10 ml), dan jarum suntik (22 G) ukuran 2,5 sampai 4 cm (1-11/2 per inch).
10. Trokar 10 dan mandrin.
11. Skalpel 11 atau 15.
12. Kasa pembalut, band aid, atau plester.
13. Kasa steril dan pembalut.
14. Epinefrin untuk renjatan anafilaktik (harus tersedia untuk keperluan darurat).
15. Klem penjepit atau forsep mosquito (tambahan).
16. Bak/tempat instrumen (tertutup)


Penerangan Kepada Klien

1. Bimbing/berikan kesempatan pada klien untuk bertanya tentang keterangan yang telah diberikan dan tentang apa yang akan dilakukan pada dirinya.
2. Peragakan peralatan yang akan digunakan serta jelaskan tentang prosedur apa yang akan dikerjakan.
3. Jelaskan bahwa klien akan mengalami sedikit rasa sakit saat penyuntikan zat anestesi lokal, sedangkan prosedur insersinya sendiri tidak akan menimbulkan rasa nyeri.
4. Prinsip-prinsip dan tata cara pemasangan dan pencabutan implan secara umum adalah sama, baik implan yang menggunakan 6 batang (Norplant) maupun dua batang (Indoplan).
5. Tenteramkan hati klien setelah tindakan insersi.

KUNCI KEBERHASILAN PEMASANGAN
1. Untuk tempat pemasangan kapsul, pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.
2. Gunakan cara pencegahan infeksi yang dianjurkan.
3. Pastikan kapsul-kapsul tersebut ditempatkan sedikitnya 8 cm di atas lipat siku, di daerah medial lengan.
4. Insisi untuk pemasangan harus kecil, hanya sekedar menembus kulit. Gunakan skalpel atau trokar tajam untuk membuat insisi.
5. Masukkan trokar melalui luka insisi dengan sudut yang kecil, superfisial tepat di bawah kulit. Waktu memasukkan trokar jangan dipaksakan.
6. Trokar harus dapat mengangkat kulit setiap saat, untuk memastikan pemasangan tepat di bawah kulit.
7. Pastikan 1 kapsul benar-benar keluar dari trokar sebelum kapsul berikutnya dipasang (untuk mencegah kerusakan kapsul sebelumnya, pegang kapsul yang sudah terpasang tersebut dengan jari tengah dan masukkan trokar pelan-pelan di sepanjang tepi jari tersebut.
8. Setelah selesai memasang, bila sebuah ujung kapsul menonjol keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut dengan hati-hati dan dipasang kembali dalam posisi yang tepat.
9. Jangan mencabut ujung trokar dari tempat insisi sebelum semua kapsul dipasang dan diperiksa seluruh posisi kapsul. Hal ini untuk memastikan bahwa keenam kapsul dipasang dengan posisi yang benar dan pada bidang yang sama di bawah kulit.
10. Kapsul pertama dan keenam harus membentuk sudut sekitar 75.
11. Gambar tempat kapsul tersebut pada rekam medik dan buat catatan bila ada kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan.

PENATALAKSANAAN UMUM

TINDAKAN SEBELUM PEMASANGAN
Langkah 1
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan kain bersih.
Langkah 2
Pakai sarung tangan steril atau DTT (ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang).
Catatan:
Jangan menggunakan bedak untuk memakai sarung tangan. Butir-butir bedak yang halus dapat jatuh ke tempat insisi dan menyebabkan terjadinya jaringan parut (reaksi jaringan ikat). Bila sarung tangan diberi bedak, bersihkan dengan kasa steril yang direndam dengan air steril atau air mendidih.
Langkah 3
Atur alat dan bahan-bahan sehingga mudah dicapai. Hitung kapsul untuk memastikan jumlahnya.
Langkah 4
Persiapkan tempat insisi dengan larutan antiseptik. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa berantiseptik. (Bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan, hati-hati jangan sampai mengkontaminasi sarung tangan dengan menyentuh kulit yang tidak steril). Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8 - 13 cm dan biarkan kering (sekitar 2 menit) sebelum memulai tindakan. Hapus antiseptik yang berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat.
Langkah 5
Bila ada gunakan kain penutup
(doek) yang mempunyai lubang untuk menutupi lengan. Lubang tersebut harus cukup lebar untuk memaparkan tempat yang akan dipasang kapsul. Dapat juga dengan menutupi lengan di bawah tempat
pemasangan dengan kain steril


Kain penutup
Langkah 6
Setelah memastikan (dari anamnesis) tidak alergi terhadap obat anestesi, isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi (1% tanpa epinefrin). Dosis ini sudah cukup untuk menghilangkan rasa sakit selama memasang kapsul implan.
Langkah 7
Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada tempat insisi (yang terdekat dengan siku) kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah. Suntikkan sedikit obat
anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. Kemudian tanpa memindahkan jarum, masukkan ke bawah kulit (subdermis) sekitar 4 cm
Hal ini akan membuat kulit (dermis) terangkat dari jaringan lunak di bawahnya.
Kemudian tarik jarum pelan-pelan sehingga
membentuk jalur sambil menyuntikkan obat anestesi sebanyak 1 ml di antara tempat untuk memasang, kapsul 1 dan 2, selanjutnya di antara kapsul 3 dan 4 serta 5 dan 6. Dari pengalaman didapatkan bahwa 3 jalur anestesi yang mengikuti bentuk kipas tersebut cukup memadai sehingga dapat mengurangi jumlah obat anestesi yang diperlukan. Satu mililiter obat anestesi cukup untuk setiap jalur. Lakukan pemijatan pada lengan, agar penyebaran obat anestesi merata, hal ini akan meningkatkan efektivitas anestesi. Catatan: Untuk mencegah toksisitas, dosis total tidak boleh melebihi 10
ml ( 10 g/l) dari 1% anestesi lokal tanpa epinefrin.



Pemberian anastesi

PENATALAKSANAAN UMUM pemasangan implan
Kapsul Norplant dipasang tepat di bawah kulit di atas lipat siku, di daerah medial lengan atas . Untuk tempat pemasangan kapsul, pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.

Tempat pemasangan implan
Pertama, cuci lengan dengan air dan sabun, kemudian usap dengan antiseptik dan suntik anestesi lokal. Buat insisi kecil hanya sekedar menembus kulit, sekitar 8 cm di atas lipat siku. Setiap kapsul dimasukkan melalui trokar khusus (nomor 10) dan dipasang tepat di bawah kulit dengan pola kipas yang membuka ke arah bahu, sehingga kedua kapsul paling luar akan membentuk sudut kurang lebih 75. Tidak diperlukan penjahitan untuk menutup luka insisi, cukup dengan band aid. Ingat: Yang terpenting kapsul dipasang superfisial, tepat di bawah kulit (dermis). Pemasangan yang dalam akan menyebabkan pencabutan menjadi
sulit.
Sebelum memulai tindakan, periksa kembali untuk memastikan apakah klien:
1. Sedang minum obat yang dapat menurunkan efektivitas implan Norplant,
2. Sudah pemah mendapat anestesi lokal sebelumnya, dan
3. Alergi terhadap obat anestesi lokal atau jenis obat lainnya.
PERSIAPAN PEMASANGAN

Langkah 1
Persilakan klien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air yang mengalir, serta membilasnya. Pastikan tidak terdapat sisa sabun (sisa sabun menurunkan efektivitas antiseptik tertentu). Langkah ini sangat penting bila klien kurang menjaga kebersihan dirinya untuk menjaga kesehatannya dan mencegah penularan penyakit.
Langkah 2
Tutup tempat tidur klien (dan penyangga lengan atau meja samping, bila ada) dengankain bersih.
Langkah 3
Persilakan klien berbaring dengan lengan yang lebih jarang digunakan (misalnya: lengan kiri) diletakkan pada lengan penyangga atau meja samping. Lengan harus disangga dengan baik dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai klinisi untuk memudahkan pemasangan (Gambar 20-2).
Langkah 4
Tentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm di atas lipatan siku, gunakan pola
(template) dan spidol untuk menandai tempat insisi yang akan dibuat dan tempat
keenam kapsul akan dipasang (bila akan menggunakan antiseptik yang mengandung
alkohol gunakan spidol dengan tinta permanen).

Langkah 5
Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat-alat di dalamnya.
Langkah 6
Buka dengan hati-hati kemasan steril implan dengan menarik kedua lapisan pembungkusnya dan jatuhkan seluruh kapsul dalam mangkok steril.
Ingat: Kapsul yang tersentuh kapas atau bahan lain akan menjadi lebih
reaktif (lebih sering menyebabkan perlekatan atau jaringan parut karena partikel kapas menempel pada kapsul silastik). Bila tidak ada mangkok steril, kapsul dapat diletakkan dalam mangkok yang didisinfeksi
tingkat tinggi (DTT) atau pada baki tempat alat-alat. Pilihan lain adalah dengan membuka sebagian kemasan dan mengambil kapsul satu demi satu dengan klem steril atau DTT saat melakukan pemasangan. Jangan menyentuh bagian dalam kemasan atau isinya kecuali dengan alat yang
steril atau DTT.
Catatan: Bila kapsul jatuh ke lantai, kapsul tersebut telah terkontaminasi. Buka kemasan baru dan teruskan pemasangan. (Jangan melakukan sterilisasi ulang pada kapsul yang terkontaminasi).
PEMASANGAN KAPSUL
Sebelum membuat insisi, sentuh tempat insisi dengan jarum atau skalpel (pisau bedah) untuk memastikan obat anestesi telah bekerja.
Langkah 1
Pegang skalpel dengan sudut 45_ , buat insisi dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit. Jangan membuat insisi yang panjang atau dalam.
Langkah 2
Ingat kegunaan ke-2 tanda pada trokar. Trokar harus dipegang dengan ujung yang
tajam menghadap ke atas (Gambar 20-6). Ada 2 tanda pada trokar, tanda (1) dekat
pangkal menunjukkan batas trokar dimasukkan ke bawah kulit sebelum memasukkan
setiap kapsul. Tanda (2) dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap
di bawah kulit setelah memasang setiap kapsul.



Tanda pada trokar
Langkah 3
• Dengan ujung yang tajam menghadap ke atas dan pendorong di dalamnya masukkan ujung trokar melalui luka insisi dengan sudut kecil.
• Mulai dari kiri atau kanan
pada pola seperti kipas, gerakkan trokar ke depan dan berhenti saat ujung tajam seluruhnya
berada di bawah kulit (2-3 mm dari akhir ujung tajam)
Memasukkan trokar jangan dengan paksaan. Jika terdapat tahanan, coba dari sudut lainnya.



Memasukan trokar dengan sedut yg kecil
Langkah 4
Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit, angkat trokar ke atas, sehingga kulit terangkat. Masukkan trokar perlahan-lahan dan hati-hati ke arah tanda (1) dekat pangkal (Gambar 20-6). Trokar harus cukup dangkal sehingga dapat diraba dari luar dengan jari. Trokar harus selalu terlihat mengangkat kulit selama pemasangan.
Masuknya trokar akan lancar bila berada di bidang yang tepat di bawah kulit.
Catatan: Jangan menyentuh trokar terutama bagian tabung yang masuk ke bawah kulit untuk mencegah trokar terkontaminasi pada waktu memasukkan dan menarik keluar.
Langkah 5
Saat trokar masuk sampai tanda (1), cabut pendorong dari trokar.
Langkah 6
1. Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar.
2. Gunakan ibu jari dan telunjuk atau pinset atau klem untuk mengambil kapsul dan memasukkan ke dalam trokar.
3. Bila kapsul diambil dengan tangan, pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau partikel lain.
4. Untuk mencegah kapsul jatuh pada waktu dimasukkan ke dalam trokar, letakkan satu tangan di bawah kapsul untuk menangkap bila kapsul tersebut jatuh)



Memasukan kapsul
Dorong kapsul sampai seluruhnya masuk ke
dalam trokar dan masukkan kembali pendorong


Memasukan pendorong
Langkah 7
Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah ujung trokar sampai terasa ada tahanan, tapi jangan mendorong dengan paksa. (Akan terasa tahanan pada saat sekitar setengah bagian pendorong masuk ke dalam trokar).
Langkah 8
1. Pegang pendorong dengan erat di tempatnya dengan satu tangan untuk menstabilkan.
2. Tarik tabung trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka
insisi sampai tanda (2) muncul di tepi luka insisi dan pangkalnya menyentuh
pegangan pendorong.
Hal yang penting pada langkah ini adalah menjaga pendorong tetap di tempatnya dan tidak
mendorong kapsul ke jaringan.



Menarik trokar keluar
Langkah 9
1. Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong, tanda (2) harus terlihat di tepi luka insisi dan kapsul saat itu keluar dari trokar tepat berada di bawah kulit (Gambar 20-11).
2. Raba ujung kapsul dengan jari untuk memastikan kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar.
Catatan: Pengasahan trokar yang berulang akan memendekkan trokar sehingga
mengurangi jarak ke tanda (2), karena itu saat memakai trokar yang diasah, jangan menarik trokar terlalu jauh ke belakang karena akan keluar
dari tepi luka insisi


Melepaskan kapsul

Hal yang penting adalah kapsul bebas dari
ujung trokar untuk menghindari terpotongnya
kapsul saat trokar digerakkan untuk
memasang kapsul berikutnya.

Langkah 10
1. Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, putar ujung dari trokar ke arah lateral kanan dan kembalikan lagi ke posisi semula (Gambar 20-12) untuk memastikan kapsul pertama bebas.
2. Selanjutnya geser trokar sekitar 15 derajat, mengikuti pola seperti kipas yang terdapat pada lengan.
3. Untuk melakukan itu, mulamula fiksasi kapsul pertama dengan jari telunjuk dan masukkan kembali trokar pelanpelan sepanjang sisi jari telunjuk tersebut sampai tanda (1) (Gambar 20-13).
4. Hal ini akan memastikan jarak yang tepat antara kapsul dan mencegah trokar menusuk kapsul yang dipasang sebelumnya.
5. Bila tanda (1) sudah tercapai, masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar dan lakukan seperti sebelumnya (Langkah 5-9) sampai seluruh kapsul terpasang.



Memutar trokar



Fiksasi kapsul pertama

Langkah 11
Pada pemasangan kapsul berikutnya, untuk mengurangi risiko infeksi atau ekspulsi, pastikan bahwa ujung kapsul yang terdekat kurang lebih 5 mm dari tepi luka insisi. Juga pastikan jarak antara ujung setiap kapsul yang terdekat dengan tepi luka insisi (ujung kecil dari pola seperti kipas) tidak lebih dari lebar 1 kapsul.
Ingat: Kapsul harus membentuk pola seperti kipas, setiap bagian sekitar 15_ ,sehingga antara kapsul terluar (1 dan 6) membentuk sudut sekitar 75_ .
Langkah 12
Saat memasang keenam kapsul satu demi satu, jangan mencabut trokar dari luka insisi (lihat Langkah 10). Hal ini akan mengurangi trauma pada jaringan, menurunkan kemungkinan infeksi dan mempersingkat waktu pemasangan.
Langkah 13
Sebelum mencabut trokar, raba kapsul untuk memastikan keenam kapsul semuanya telah terpasang.
Langkah 14
Ujung dari semua kapsul harus tidak ada pada tepi luka insisi (sekitar 5 mm). Bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut dengan hati-hati dan dipasang kembali di tempat yang tepat.
Langkah 15
Setelah keenam kapsul terpasang semuanya dan posisi setiap kapsul sudah diperiksa, keluarkan trokar pelan-pelan. Tekan tempat insisi dengan jari menggunakan kasa selama 1 menit untuk menghentikan perdarahan. Bersihkan tempat pemasangan dengan kasa berantiseptik.
TINDAKAN SETELAH PEMASANGAN KAPSUL
Menutup luka insisi
1. Temukan tepi kedua insisi dan gunakan band aid atau plester dengan kasa steril untuk menutup luka insisi. Luka insisi tidak perlu dijahit karena dapat menimbulkan jaringan parut.
2. Periksa adanya perdarahan. Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan mengurangi memar (perdarahan subkutan).
Perawatan klien
Buat catatan pada rekam medik tempat pemasangan kapsul dan kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan. (Gambar sederhana yang memperlihatkan kira-kira tempat pemasangan keenam kapsul pada lengan klien, akan sangat membantu).
• Amati klien lebih kurang 15 sampai 20 menit untuk kemungkinan
perdarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum memulangkan klien. Beri petunjuk untuk perawatan luka insisi setelah pemasangan, kalau bisa diberikan secara tertulis.