ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL

PADA NY. A UMUR 18 TAHUN P1A0 DENGAN 4 JAM POST PARTUM

DI RS UMI BAROKAH

TAHUN 2011

RS/Unit           : RS Umi Barokah Dokter             : dr. Haris., Sp.OG

Tgl /jam masuk: 18 januari 2011/07.00 WIB Diagnosa         : Ny. A umur 18 th P1A0                  dengan 4 jam post partum

I.            PENGKAJIAN

Tanggal/jam     : 18 januari 2011/18.20 WIB

A.    Data subyektif

1.      Biodata

Nama klien      : Ny. A Umur               : 18 tahun Suku/bangsa    : Jawa/Indonesia Agama             : Islam Pendidikan      : SMP Pekerjaan         : swasta Alamat                        : Tegalombo,Kiringan

Nama suami    : Tn. W Umur              : 25 tahun Suku/bangsa   : Jawa/Indonesia Agama            : Islam Pendidikan     : SD Pekerjaan        : swasta

2.      Keluhan utama : ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules-mules dan badannya lemas.

3.      Data kebidanan, ibu mengatakan bahwa:

a.       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	G P A	Umur kehamilan	Masalah kehamilan	Tgl/th partus	Tempat partus	Jenis persalinan	Penolong persalinan	Penyulit	Keadaan anak sekarang
1	P1	± 39 mggu	Tidak ada	18/1/11	RS	Spontan	Bidan	Tidak ada	Baik

No	Anak					Keadaan nifas			Keterangan
	JK	BB	PB	Keadaan lahir	Sekarang	Laktasi	Perdarahan	Infeksi
1.	Laki-laki	3500 gr	53 cm	Baik	Baik	Ya	Normal	Tidak ada	-

b.      Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang:

1.      G P1A0           Anak hidup: 1 anak

Masa gestasi                            : 39 minggu 4 hari

Komplikasi selama hamil        : tidak ada

2.      Tanggal persalinan                  : 18-1-2011, jam: 14.15 WIB

Jenis persalinan                       : spontan

Lama persalinan          : Kala I                        : 10 jam, pembukaan lengkap 13.50 WIB

                                      Kala II           : 25 menit

                                                              Kala III         : 5 menit

                                                              Kala IV         : 2 jam

Perdarahan                  : Kala I             : 20 cc

                                      Kala II           : 50 cc

                                      Kala III         : 50 cc

                                      Kala IV         : 100 cc

                                      Jumlah           : 220 cc

Penyulit persalinan      : tidak ada

Penolong                     : bidan

3.      Rawat gabung                         : ya

Alasan                         : untuk menjalin hubungan batin yang kuat antara ibu dan bayi

4.       Data kesehatan

a.       Riwayat kesehatan keluarga: ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, PMS dan penyakit menurun seperti Diabetes militus dan jantung,

Keturunan kembar                        : tidak ada

Lain-lain                            : tidak ada

b.      Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami       : tidak ada

Diderita sejak                                : -         sampai: -

Operasi yang pernah dialami         : tidak pernah

c.        Riwayat kesehatan sekarang

Penyakit yang diderita: ibu mengatakan bahwa tidak merasakan gejala:

™ Jantung: berdebar-debar dan mudah lelah ™ TBC: batuk terus menerus lebih dari 2 minggu ™ Ashma: sesak nafas ™ DM: luka yang tidak sembuh-sembuh ™ Hipertensi: pusing sekali ™ Hepatitis: kuku, mata dan kulit berwarna kuning

™  Epilepsy: kejang-kejang ™  Penyakit kelamin ™  GO: kencing nanah ™  HIV-AIDS: mudah sakit, diare, berat badan turun drastis ™  Lain-lain: tidak ada

5.      Data kebiasaan sehari-hari (post partum)

a.       Nutrisi/makan

	Selama hamil	Setelah hamil
Frekuensi Porsi Jenis makanan Keluhan Makanan pantang	3 x/hari 1 piring Nasi lauk sayur Tidak ada Tidak ada	3 x/hari 1 piring Nasi lauk sayur Tidak ada Tidak ada

b.       Eliminasi

	Selama hamil	Setelah hamil
ü  BAB Frekuensi Keluhan ü  BAK Frekuensi Keluhan	Sudah 1 x/hari Tidak ada Sudah 4-6 x/hari Tidak ada	Belum - Tidak ada Sudah Baru 1 x Tidak ada

c.       Istirahat

	Selama hamil	Setelah hamil
™ Tidur ü  Siang ü  Malam ™  Keluhan	± 2 jam ± 8 jam Tidak ada	Belum tidur Belum tidur Tidak ada

d.      Personal hygiene

	Selama hamil	Setelah hamil
Mandi Keramas Sikat gigi Ganti pakaian Keluhan	2 x/hari 3 x/minggu 2 x/hari 2 x/hari Tidak ada	2 x/hari 3 x/minggu 2 x/hari 2 x/hari Tidak ada

6.      Data psikologo/spiritual

a.       Psikologi

™ Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya     : senang

™ Tanggapan suami/keluarga atas kelahiran bayinya      : senang

™ Dukungan yang diberikan suami/keluarga: sangat mendukung ditandai dengan keikutsertaan suami dan keluarga dalam merawat bayi

™ Rencana menyusui bayinya: ya

™ Kapan: sejak lahir        sampai: 6 bulan

™ Pengetahuan ibu tentang menyusui

Manfaat ASI               : supaya bayi menjadi sehat

Perawatan payudara    : belum tahu

Makanan bayi              : ASI

Perawatan bayi            : sudah tahu yaitu memandikan, perawatan tali pusat dan gedong

™ Pengetahuan ibu tentang senam nifas : belum tahu

™ Rencana mengasuh/merawat bayi oleh: ibu dan keluarga sendiri

b.      Social

™ Hubungan antar manusia        : baik

™ Kegiatan social                        : arisan RT

™ Rekreasi                                  : sangat jarang

c.       Spiritual

™ Kegiatan agama          : sholat, pengajian, puasa

d.      Kontrasepsi

– Kontrasepsi yang pernah digunakan   : belum pernah

Keluhan                                               : -

– Rencana ber-KB                                 : ya

Kapan                                                  : setelah masa nifas selesai

Alat                                                     : pil

Tanggapan suami                                : sangat mendukung

– Jumlah anak yang diinginkan              : 2 anak

e.       Budaya

™ Kebiasaan/adat yang berhubungan dengan:

Kehamilan       : 7 bulanan

Persalinan        : tidak ada

Nifas               : tidak ada

Bayi baru lahir: sepasaran

B.     Data obyektif

1.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum: baik                    Kesadaran: composmentis

b.      Tanda-tanda vital

ü  TD       : 130/80 mmHg

ü  Nadi    : 80 x/menit

ü  Suhu    : 36 ºC

ü  Pernafasan: 25 x/menit

2.      Kepala dan leher

ü  Wajah        : tidak pucat, tidak odema, tidak ada kloasma

ü  Mata          : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

ü  Hidung      : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip

ü  Telinga      : simetris, bersih, tidak ada serumen

ü  Gusi           : tidak bengkak, tidak mudah berdarah

ü  Gigi           : lengkap, tidak berlubang, tidak ada caries dentis

ü  Bibir          : lembab, tidak kering

ü  Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan parotis

3.      Payudara         : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada papilla dan areola, kolostrum (+)

4.      Abdomen        : TFU 2 jari di atas pusat, kontraksi uterus kuat

5.      Tangan dan kaki

-	-
-	-

ü  Odema :

ü  Kuku jari               : tidak pucat

ü  Varices                  : tidak ada

ü  Reflek patella        : +/+

6.      Genetalia eksterna

ü  Vagina:                  varices : tidak ada

Infeksi : tidak ada

Cairan  : lochia rubra

ü  Kelenjar bartolini:             Odema                       : tidak ada

Masa/kista       : tidak ada

Cairan              : tidak ada

7.      Pengeluaran pervaginam         : lochia rubra

8.      Perineum dan anus

ü  Luka episiotomy/jahit       : ada luka jahitan

ü  Keadaan luka                    : baik

ü  Tanda radang                    : tidak ada

ü  Anus                                  : tidak haemoroid

9.      Pemeriksaan laboratorium

ü  Golongan darah    : A Rh (+)

ü  Hb                         : 12,0 g/dl

ü  Leucosyt               : 8.300

ü  HCT                      : -

ü  Trombosit              : 164.000

C.     Pengobatan

   ™ Obat-obat yang diberikan:

F Amoxicillin 3 x 500 mg

F Asmef 3 x 1 amp

II.            MERUMUSKAN DIAGNOSA

Tanggal: 18 Januari 2011        Jam: 18.30 WIB

a.       Diagnose

Ny. A umur 18 th P1A0 dengan 4 jam post partum

   ™ Dasar Subyektif          : ibu mengatakan bahwa habis melahirkan 4 jam yang lalu

   ™ Dasar obyektif            : palpasi abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus kuat, peneluaran pervaginam berupa lochia rubra ±100 cc.

b.      Masalah

Tidak ada

c.       Kebutuhan

Tidak ada

III.            MENGANTISIPASI DIAGNOSA

Tidak ada

IV.            MENENTUKAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V.            INTERVENSI

Tanggal: 18 Januari 2011                    Jam: 18.30 wib

1.      Observasi KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih setiap 30 menit

2.      Beri tahu ibu hasil pemeriksaan

3.      Cukupi kebutuhan nutrisi dan cairan

4.      Beri tahu ibu tentang perubahan fisiologis masa nifas

5.      Anjurkan ibu cukup istirahat dan latih mobilisasi dini

6.      Ajarkan cara menyusui yang benar

7.      Ajarkan ibu cara merawat tali pusat yang benar

8.      Anjurkan ibu untuk meneruskan terapi amoxicillin dan asmef

VI.            IMPLEMENTASI

Tanggal: 18 Januari 2011        Jam: 18.35 wib

1.      Mengobservasi KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih setiap 30 menit:

KU            : baik               kesadaran: composmentis

TTV:          TD: 120/90 mmHg      S: 36ºC

                  N : 84 x/menit             R: 26 x/menit

TFU : 2 jari di atas pusat               Kontraksi : kuat

Perdarahan : ± 100 cc (lochia rubra)

Kandung kemih: kosong

2.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu

3.      Mencukupi kebutuhan nutrisi dan cairan dengan memberikan makanan dan minuman kepada ibu

4.      Memberitahu ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu merupakan hal yang normal. Hal tersebut merupakan efek dari kontraksi rahim yang kembali ke bentuk semula. Sehingga tidak perlu dikhawatirkan.

5.      Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat  dengan tidak melakukan gerakan yang berlebihan terlebih dahulu

6.      Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar

7.      Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan mengganti kasa pembungkus tali pusat 2-3 x sehari

8.      Menganjurkan ibu meneruskan terapi obat amoxicillin dan asmef

VII.            EVALUASI

Tanggal : 18 Januari 2011       jam: 17.00 wib

1.      KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih sudah di observasi setiap 30 menit

2.      Hasil pemeriksaan sudah diberitahukan pada ibu

3.      Kebutuhan nutrisi dan cairan ibu sudah terpenuhi, ibu sudah makan 1 porsi makanan dan minum segelas teh hangat

4.      Ibu sudah faham bahwa rasa mules-mules yang dia rasakan adalah normal\

5.      Ibu sudah cukup istirahat yaitu dengan tidak banyak melakukan gerakan yang berlebihan

6.      Ibu sudah tahu bagaimana menyusui yang benar

7.      Ibu sudah mengetahui bagaimana merawat tali pusat yang benar

8.      Ibu bersedia melanjutkan terapi amoxicillin dan asmef.