Makalah : Persalinan dengan penyulit

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di dunia khususnya negara berkembang. Tahun 1996 WHO memperkirakan lebih dari 585.000 Ibu pertahunnya meninggal saat hamil atau bersalin (Saefuddin, 2002). Negara-negara maju untuk angka kematian maternal berkisar 5 – 10 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di negara-negara berkembang berkisar 750 – 1000 per 100.000 kelahiran hidup.
Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) melaporkan bahwa pada tahun 1994, Angka Kematian Ibu (AKI) se-Indonesia yang merupakan barometer pelayanan kesehatan ibu masih sangat tinggi, yaitu 390 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, yaitu 373 per 100.000 kelahiran hidup dan merupakan Angka Kematian Ibu tertinggi di ASEAN. Kurang lebih 90% kematian ibu terjadi disekitar persalinan dan kira-kira 90% penyebab kematian ibu adalah komplikasi obstetri yang sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya. Angka kematian ibu di Jawa Barat mencapai 321 per 100.000 kelahiran hidup.
Penyebab kematian ibu terbanyak (90%) oleh komplikasi obstetrik yaitu hipertensi dalam kehamilan, pendarahan, infeksi dan 10 % kematian ibu disebabkan oleh faktor lain. Untuk menurunkan angka kematian ibu di Indonesia, Depkes melakukan strategi agar semua asuhan antenatal sekitar 80 % dari keseluruhan persalinan ditangani oleh tenaga kesehatan terlatih.
Persalinan seharusnya dijaga dengan baik agar tidak menimbulkan kompikasi yang berbahaya bagi ibu, dimana yang beresiko tersebut dapat disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya adalah emboli air ketuban, inversio uteri, perdarahan, dan syok obstetrik.
Berdasarkan uraian di atas, maka penulis merasa tertarik untuk membuat suatu makalah yang didalamnya membahas mengenai masalah persalinan dengan pulit kala III dan IV..

B. Maksud dan Tujuan
Setiap manusia dalam melakukan aktivitas sudah tentu mempunyai maksud dan tujuan yang ingin dicapai, begitu pula dengan pembuatan makalah ini. Makalah ini penulis buat dengan maksud dan tujuan sebagai berikut :
1. Menambah wawasan pengetahuan penulis tentang persalinan dengan pulit kala III dan IV
2. Memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Asuhan Kebidanan IV pada Program D III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ciamis.




C. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan dalam pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PEMBAHASAN
BAB III PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA


BAB II
PEMBAHASAN

A. Emboli Air Ketuban
Selain itu, penyebab lain terjadinya kematian obstetrik langsung pada ibu hamil adalah emboli air ketuban (EAK). Walaupun sangat jarang terjadi, namun kondisi ini merupakan komplikasi obstetrik yang sangat gawat. Biasanya, menurut Prof. Bari, penderita emboli air ketuban akan meninggal dalam beberapa menit, Jadi, jangan anggap remeh.
Pasalnya, kondisi ini memilliki gejala-gejala yang khas, seperti kedinginan, menggigil, gelisah, sesak nafas, denyut jantung cepat, biru dan syok berat karena tersumbatnya pembuluh darah mikrosirkulasi.
”Emboli ketuban ini terjadi pada saat persalinan, pada his/kontraksi yang kuat dengan ketuban yang biasanya sudah pecah. Karena kontraksi kuat itulah, air ketuban dengan mekonium (tinja janin yang pertama), rambut kulit janin, dan verniks kaseosa (lapisan kulit janin) masuk kedalam sinus-sinus dalam dinding uterus dan di bawa ke paru-paru,” jelas Ayah dari tiga orang anak ini panjang lebar.
Memang, tak selamanya emboli air ketuban berujung kematian, tergantung berat-ringannya kondisi sumbatan pada vena. Sumbatan yang ringan, biasanya hanya akan membuat ibu mengalami sesak nafas sesaat. Namun EAK ini akan menjadi berat jika menyumbat paru-paru dan jantung serta membuat gangguan pembekuan darah. Kondisi inilah yang dapat mengakibatkan kematian pada ibu. Tapi jangan khawatir, EAK tidak akan berdampak bagi bayi yang dilahirkan, karena biasanya EAK akan terjadi sesaat seusai persalinan.
Dalam dunia kedokteran kebidanan dan kandungan dikenal istilah analgesia dan anestesia. Menurut Prof. Bari, analgesia ini ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri dalam persalinan. Sedangkan anestesi diberikan untuk menghilangkan rasa nyeri sewaktu melakukan tindakan, misalnya ketika operasi cesar.
Pada operasi cesar, pemberian anestesi dapat dilakukan secara lokal, spinal atau umum. Anestesi lokal biasanya diperlukan sewaktu menjahit episiotomi, robekdan perineum. Dll. Sedangkan anestesi umum diperlukan sewaktu laparotomi, reposisi inversio uteri, dan lain-lain.
Sebagaimana setiap tindakan medik lain, anestesi ini juga mempunyai risiko terjadinya komplikasi dari yang ringan sampai yang berat. Misalnya pneuminitis aspirasi. Bahkan, ada yang meyebabkan kematian. Oleh karena itu, tindakan anestesi umum ini memerlukan penilaian dan persiapan yang cermat.
Tindakan anestesi pada obstetri seperti operasi cesar harus dilakukan dalam keadaan darurat. Misalnya, karena gawat janin, prolaps tali pusat, dan perdarahan antepartum.
Sama dengan semua tindakan medik lainnya, setiap operasi yang dilakukan, baik itu operasi kecil,sedang, maupun operasi berat, tak luput dari risiko komplikasi. Komplikasi ini mulai dari yang ringan, sampai komplikasi berat yang mematikan.
Tak hanya persalinan normal yang mempertaruhkan nyawa ibu dan anaknya. Operasi cesar pun demikian. Tak jarang ibu yang melakukan operasi cesar mengalami perdarahan hebat. Bayi dilahirkan dengan selamat, hanya sang Ibu harus dirawat intensif dan transfusi darah. Dan beberapa hari pascaoperasi sang Ibu meninggal, karena terjadi komplikasi infeksi berat.
Dengan kemajuan teknologi dan perawatan pre-intra-post operatif saat ini, risiko komplikasi dapat diminimalisasi. Jadi, jangan terlalu khawatir. Kompliasi berat pada operasi cesar, salah satunya adalah uterus yang tidak berkontraksi sesudah anak dilahirkan. Akan timbul perdarahan banyak sehingga si ibu akan mengalami syok. Upaya-upaya untuk memperbaiki kontraksi dengan obat-obatan bisa saja tidak berhasil. ”Jalan terakhir untuk menyelamatkan ibu adalah membuang uterus, yang disebut histerektomi, Ibu nya akan tertolong, tapi dia kehilangan uterusnya.

B. Inversio Uteri
Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana badan rahim berbalik, menonjol melalui serviks (leher rahim) ke dalam atau ke luar vagina. Inversio uteri biasanya terjadi jika seorang pembantu tenaga medis yang kurang berpengalaman terlalu banyak menekan puncak rahim atau terlalu keras menarik tali pusar dari ari-ari yang belum terlepas. Keadaan ini bisa menyebabakan terjadinya syok, infeksi dan kematian.
Untuk mengembalikan rahim ke keadaan semula, seorang dokter bisa mendorongnya ke saluran vagina, memasukkan sebuah selang ke dalam vagina dan menutup lubang vagina. Lalu melalui selang tersebut dimasukkan larutan garam ke dalam rahim untuk mengembangkan vagina dan membalikkan rahim.
Jarang dilakukan pembedahan.

C. Perdarahan Kala IV
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.
Pembagian perdarahan post partum :
1. Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi selama 24 jam setelah anak lahir.
2. Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam anak lahir. Biasanya hari ke 5-15 post partum.
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.
Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23-24%).
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).
Etiologi perdarahan post partum :
1. Atoni uteri.
2. Sisa plasenta dan selaput ketuban.
3. Jalan lahir : robekan perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim.
4. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
- Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.


Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri :
- Umur
- Paritas
- Partus lama dan partus terlantar.
- Obstetri operatif dan narkosa.
- Uterus terlalu regang dan besar misalnyaa pada gemelli, hidramnion atau janin besar.
- Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta.
- Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.
Cara membuat diagnosis perdarahan post partum :
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus.
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak.
3. Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :
- Sisa plasenta dan ketuban.
- Robekan rahim.
- Plasenta suksenturiata.
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : periksa darah, hemoglobin, clot observation test (COT), dan lain-lain.
Perdarahan post partum adakalanya merupakan perdarahan yang hebat maupun perdarahan perlahan-lahan tetapi terus-menerus. Keduanya dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan dapat menjadi syok. Oleh karena itu penting sekali pada setiap ibu bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin; serta pengawasan tekanan darah, nadi dan pernapasan ibu, kontraksi uterus dan perdarahan selama 1 jam.
Beberapa menit setelah janin lahir, biasanya mulai terjadi proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan. Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkan plasenta (his pengeluaran plasenta).
Penanganan perdarahan post partum berupa mencegah perdarahan post partum, mengobati perdarahan kala uri dan mengobati perdarahan post partum pada atoni uteri.
Cara mencegah perdarahan post partum yaitu memeriksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar hemoglobin, golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban pecah, kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena). Hasilnya biasanya memuaskan.


D. Syok Obstetrik
Meskipun angka mortalitas maternal telah mengalami penurunan yang dramatis dengan adanya perawatan rumah sakit untuk ibu dan tersedianya darah bagi keperluan transfusi, kematian akibat perdarahan masih merupakan peristiwa yang menonjol diantara mayoritas laporan tentang mortalitas maternal. Perdarahan obstetnk sangat cenderung untuk menjadi peristiwa yang fatal bagi ibu bila tidak tersedia darah lengkap atau komponen darah untuk transfusi dengan segera.
Syok dan saluran reproduksi maternal, termasuk kasus-kasus perdarahan yang penyebabnya tidak jelas, juga berbahaya bagi keselamatan jiwa janin. Untuk kehamilan yang dipersulit dengan perdarahan selama trimester ke-2 dan ke-3, angka persalinan premature dan mortalitas perinatal paling tidak empat kali lipat lebih besar. Perdarahan yang terjadi selama masa kehamilan sampai berakhirnya proses persalinan seningkali menyebabkan syok hipovolemik bagi ibu, yaitu suatu keadaan kekurangan volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi
Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antar kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan post partum juga merupakan suatu perdarahan obstetrik yang sering membahayakan nyawa itu dan seringkali menyebabkan syok bagi ibu

a. Perdarahan Pada Kehamilan Muda
• Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir sebelum periode viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram atau perkiraan lama kehamilan kurang dan 20 minggu dihitung dan hari pertama haid terakhir normal yang dipakai.
• Kehamilan Ektopik terganggu, yaitu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus, serta mengalami gangguan berupa nyeri perut bagian bawah dan tenesmus, dapat disertai perdarahan pervaginam. Yang menonjol penderita tampak kesakitan, pucat, dan pada perneriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut.
• Mola hidatidosa adalah suatu keadaan patologik dan konon yang ditandai dengan : degenerasi kistik dan villi, disertai pembengkakan hidropik, avaskularitas atau tidak adanya pembuluh darah janin; proliferasi jaringan trofoblastik. Perdarahan uterus abnormal yang bervariasi dan spotting sampai perdarahan hebat merupakan gejala yang paling khas dan kehamilan mola dan pertama kali terlihat antara minggu keenam dan kedelapan setelah amenorhe.
b. Perdarahan Pada Kehamilan Tua (Perdarahan Antepartum)
Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak berbahaya daripada kehamilan dibawah 22 rninggu oleh karena itu, memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama - tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.
Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sulit dalam menentukannya ialah plasenta previa, dan solusio plasenta. Oleh karena itu, kiasifikasi perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut:
1) Placenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
Etiologi: Tidak diketahui, namun plasenta previa lebih sering dijumpai pada multipara dan kalau plasentanya lebar serta tipis. Diperkirakan kalau terdapat defisiensi endomitrium dan decidua pada segmen atas uterus, maka plasenta akan terus meluas dalam upayanya untuk rnendapatkan suplai darah yang lebih memadai.



2) Solutio Placenta
Keadaan ini yang juga dikenal sebagai pelepasan placenta sebelum waktunya atau premature separation of placenta meliputi pelepasan placenta dan dinding rahim.
Etiologi: penyebab solutio tidak diketahui.
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dan 22 minggu yang lebih banyak dan perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apa pun penyebabnya, penderita harus dibawa ke rumah sakit yang merniliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Jangan sekali - sekali melakukan pemeniksaan dalam di rurnah penderita atau di tempat yang tidak mernungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena sentuhan pada serviks pada waktu pemasangannya.
Selagi penderita belum jatuh ke dalam syok, invus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infuse ke dalam pembuluh darah sebelum terjadi syok akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, apabila sewaktu-waktu diperlukan.
Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera dilakukan, walaupun perdarahannya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan golongan darahnya, dan pemeriksaan kecocokan dengan darah donornya harus segera dilakukan. Dalam keadaan darurat pemeriksaan seperti itu mungkin terpaksa ditunda, tidak sempat dilakukan sehingga terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau mentransfusikan darah golongan 0 reshus positif, dengan penuh kesadaran akan segala bahayanya.
Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan”
c. Perdarahan Post Partum
Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai ( setelah plasenta lahir ). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat.
Perdarahan postpartum dibagi dalam:
1) Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama.
2) Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama.
Diagnosis
1) Untuk membuat diagnosis perdarahan. postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.
2) Perdarahan yang terjadi di sini dapat deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani, sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak seringkali tidak mendapat perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang bersifat merembes ini bila berlangsung lama akan menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah janin lahir harus ditampung dan dicatat.
3) Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dan vagina, tapi menumpuk di vagina dan didalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dan tingginya fundus uteri setelah janin keluar.
4) Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeniksaan yang lengkap yang meliputi pemeriksaan darah umum, pemeniksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.
5) Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara mi dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, dan adanya sisa-sisa plasenta
Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum adalah memimpin kala 11 dan kala III persalinan secara lege artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik - ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan + ergometrin secara intravena setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.
Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai dua tujuan, yaitu:
1) Mengganti darah yang hilang.
2) Menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan dilakukan secara bersama-sama, tetapi apabila keadaan tidak mengijinkan maka penggantian darah yang hilang yang diutamakan

E. Kasus
Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.
Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Gejala klinis inversio uteri :
 Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
 Pemeriksaan dalam :
a. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.
b. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
c. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma
Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.

Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.
- Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri
- http://www.healthline.com/Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika
Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.
Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

Terapi
Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :
- Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.
- Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.
- Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.
- Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.
- Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.
- Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif
- Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.
- Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.
- Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.
Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia
Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:
- Pasang infuse
- Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.
- Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.
- Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;
- Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).
- Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;
- Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.
Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:
- Pemberian uterotonika intravena.
- Kosongkan kandung kemih.
- Menekan uterus-perasat Crede.
- Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.
Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.
- Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.
Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Suhu badan
Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia
2) Nadi
Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.
3) Tekanan darah
Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia
4) Pernafasan
Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.
b. Pemeriksaan Khusus
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :
1) Nyeri/ketidaknyamanan
2) Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)
Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)
3) Sistem vaskuler

Pelaksanaan Asuhan
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.
Pengkajian terhadap klien post meliputi :
- Identitas klien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain
- Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.


2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
4. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT
b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil
c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
d. Riwayat Kehamilan sekarang
e. Pola aktifitas sehari-hari
1) Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
2) Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi.
BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri
3) Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
4) Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk.
Diagnosa yang mungkin muncul
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia
3. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, respon fisiologis
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
5. Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber informasi

Assesment
• Kekurangan volume cairan
• Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

Planning
1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau memperberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion.
2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan
3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas simfisis pubis
4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, membran mukosa dan bibir.
5. Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmonal, bila ada
6. Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien
7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Selain itu, penyebab lain terjadinya kematian obstetrik langsung pada ibu hamil adalah emboli air ketuban (EAK). Walaupun sangat jarang terjadi, namun kondisi ini merupakan komplikasi obstetrik yang sangat gawat.
2. Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana badan rahim berbalik, menonjol melalui serviks (leher rahim) ke dalam atau ke luar vagina. Inversio uteri biasanya terjadi jika seorang pembantu tenaga medis yang kurang berpengalaman terlalu banyak menekan puncak rahim atau terlalu keras menarik tali pusar dari ari-ari yang belum terlepas. Keadaan ini bisa menyebabakan terjadinya syok, infeksi dan kematian.
3. Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.
4. Syok dan saluran reproduksi maternal, termasuk kasus-kasus perdarahan yang penyebabnya tidak jelas, juga berbahaya bagi keselamatan jiwa janin. Untuk kehamilan yang dipersulit dengan perdarahan selama trimester ke-2 dan ke-3, angka persalinan premature dan mortalitas perinatal paling tidak empat kali lipat lebih besar.
B. Saran
Persalinan adalah bagian yang membahagiaan bagi manusia namun terkadang persalinan juga merupakan bagian dari kehidupan manusia yang mencemaskan manusia. Persalinan dapat mencemaskan kehidupan manusia jika terjadi penyulit atau komplikasi saat bersalin sehingga perlu dilakukan pencegahan oleh masyarakat untuk mengendalikan kondisi kesehatan masyarakat agar lebih baik. Sehingga kerjasama seluruh institusi harus saling terjalin agar kondisi kesehatan masyarakat yang baik dapat terlaksana.

DAFTAR PUSTAKA

1. Danorth David N. Obstetrics Gynecology, Thirth Edition, Harper & Row, 719-721.
2. F. Gary Cunningham, M.D. williams Obstetrics, Eighteenth Edition, Appleton & Lange, California, 1989.
3. Melfiawati, S. Kapita Selekta Kedaruratan Obstretik dan Ginekologi, Edisi Pertama, EGC, 1994.
4. Prabowo R.P. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo, Jakarta, 1999, 675-688
5. Saifuddin A. B. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi Pertama, Yayasan Bina Putaka Sarwono Prawiroraharjo, Jakarta, 2002.
6. Rachimhadi Trijatmo. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1999, 362-385.
7. Wiknojosastro Hanifa. Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi Pertama, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 2000, 188-197.


Diposting oleh Y. P. Rahayu yang diambil dari berbagai sumber